Приложение

Приложение
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 31.08.2018 N 34/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 14
к Порядку
организации работы по оформлению и
выдаче удостоверений и дубликатов
удостоверений о праве на меры
социальной поддержки отдельным
категориям граждан, проживающих
в Воронежской области

                                              Руководителю департамента

                                              социальной защиты

                                              Воронежской области

                                              ___________________________

                                              гр. _______________________

                                              __________________________,

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                              ___________________________

                                Заявление

     Прошу выдать мне удостоверение о праве на меры социальной  поддержки

по категории _____________________________________________ в соответствии

_________________________________________________________________________

        (полное наименование нормативного правового акта)

Сведения о проживании и (или) прохождении военной службы (службы) в зонах

радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

_________________________________________________________________________

               (населенный пункт, адрес, сроки проживания

          и (или) прохождения военной службы (службы)).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1)

2)

и т.д.

"____"__________ 20______ года         Подпись ____________

-------------------------------------------------------------------------

                                  (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись и расшифровка подписи специалиста, принявшего заявление".