Приложение N 9. Типовая форма согласия на обработку персональных данных служащих управления ветеринарии Воронежской области, иных субъектов персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9
к приказу
управления ветеринарии
Воронежской области
от 24.08.2018 N 213

                           Типовая форма

согласия на обработку персональных данных служащих управления ветеринарии

        Воронежской области, иных субъектов персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основной документ, удостоверяющий личность)

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

                                        (адрес проживания)

________________________________________________________________________,

свободно,  своей  волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие  управлению

ветеринарии  Воронежской  области,  расположенному по адресу: г. Воронеж,

ул. Севастьяновский съезд, д. 36, на обработку моих персональных данных в

следующем объеме (ненужное зачеркнуть):

     - фамилия, имя, отчество;

     -  прежние  фамилия,  имя, отчество, дата, место и причина изменения

(в случае изменения);

     - дата и место рождения;

     - гражданство;

     - данные об изображении лица (фотография);

     - паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

     -  паспорт,  удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации

за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

     - адрес регистрации и фактического проживания;

     - дата регистрации по месту жительства;

     -    реквизиты  свидетельств  о  государственной  регистрации  актов

гражданского состояния;

     - идентификационный номер налогоплательщика;

     - номер телефона;

     -    номер    страхового   свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования;

     -    реквизиты    страхового    медицинского   полиса  обязательного

медицинского страхования;

     -   владение  иностранными  языками  и  языками  народов  Российской

Федерации;

     -    образование    (когда    и   какие  образовательные  учреждения

(образовательные  организации)  закончил,  номера  дипломов,  направление

подготовки или специальность по диплому, квалификация по диплому);

     - сведения об ученой степени (ученом звании);

     -  сведения  о  профессиональной  переподготовке  и  (или) повышении

квалификации;

     - выполняемая работа с начала трудовой деятельности;

     -  классный  чин  федеральной  государственной  гражданской службы и

(или)    гражданской    службы  субъекта  Российской  Федерации  и  (или)

муниципальной  службы, дипломатический ранг, воинское и (или) специальное

звание, классный чин правоохранительной службы (кем и когда присвоены);

     -  государственные  награды,  иные  награды  и  знаки  отличия  (кем

награжден и когда);

     - пребывание за границей (когда, где, с какой целью);

     -  отношение  к  воинской  обязанности,  сведения по воинскому учету

(для  граждан, пребывающих в запасе, и лиц, подлежащих призыву на военную

службу);

     - наличие (отсутствие) судимости;

     -  допуск  к  государственной  тайне,  оформленный за период работы,

службы, учебы (форма, номер, дата);

     -  наличие  (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на

государственную    гражданскую    службу    Воронежской  области  или  ее

прохождению, подтвержденного заключением медицинской организации;

     -  результаты  обязательных  медицинских  осмотров (обследований), а

также обязательного психиатрического освидетельствования;

     -    сведения  о  доходах  (расходах),  имуществе  и  обязательствах

имущественного характера;

     -    сведения    об    адресах  сайтов  и  (или)  страниц  сайтов  в

информационно-телекоммуникационной   сети  "Интернет",  а  также  данные,

позволяющие   идентифицировать  государственного  гражданского  служащего

либо  гражданина,  претендующего  на  замещение должности государственной

гражданской службы.

Все перечисленные

иные персональные данные ________________________________________________

                                          (перечислить)

_________________________________________________________________________

в форме осуществления следующих действий (нужное подчеркнуть):

сбор,   накопление,   извлечение,    блокирование,    запись,   хранение,

использование, удаление, систематизация, уточнение, передача, уничтожение

с целью _________________________________________________________________

                    (указывается цель обработки персональных данных)

на срок до ______________________________________________________________

               (срок, в течение которого действует согласие субъекта

                   персональных данных, а также способ его отзыва)

"__" ______________ 20__ г.