Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 12.11.2018 N 48/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 3
к Порядку
предоставления меры социальной
поддержки в виде единовременной денежной
выплаты на ремонт жилого помещения
детям-сиротам и детям, оставшимся без
попечения родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей

                    Директору КУВО "УСЗН

                    ____________________________________________________"

                    (г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа,

                         районов г. Воронежа и Воронежской области)

                    _____________________________________________________

                              (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                    ____________________________________________________,

                         (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                    зарегистрированного(ой) по адресу:

                    _____________________________________________________

                    индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

                    _____________________________________________________

                    (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

                    _____________________________________________________

                         личность, наименование и реквизиты документа,

                    _____________________________________________________

                     подтверждающего полномочия законного представителя)

                               Отчет

           о целевом использовании единовременной денежной

                 выплаты на ремонт жилого помещения

     Фамилия, имя, отчество, дата рождения ______________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение жилого помещения, в котором производился ремонт

_________________________________________________________________________

Общая площадь жилого помещения ____________________________________ кв. м

Перечень произведенных работ и услуг	Стоимость произведенных работ и услуг, расходных материалов (руб.)	Наименование документа, подтверждающего расходы	Отметка об осуществлении ремонта самостоятельно

Всего: __________________________________________________________________

Использовано на ремонт денежных средств единовременной выплаты

______________________________________ рублей ___________________ копеек.

Копии документов, подтверждающих произведенные расходы, прилагаю.

_________________ _______________________________________________________

   (подпись)                      (расшифровка подписи)

___________________".

      (дата)