Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 12.11.2018 N 48/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления меры социальной поддержки
в виде единовременной денежной выплаты
на ремонт жилого помещения детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

                   Директору КУВО "УСЗН

                   _____________________________________________________"

                   (г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа,

                        районов г. Воронежа и Воронежской области)

                   ______________________________________________________

                               (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                   _____________________________________________________,

                          (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                   зарегистрированного(ой) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

                   ______________________________________________________

                    (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего

                   ______________________________________________________

                        личность, наименование и реквизиты документа,

                   ______________________________________________________

                    подтверждающего полномочия законного представителя)

                            заявление.

     Прошу  назначить  мне  единовременную  денежную  выплату  на  ремонт

жилого  помещения  как лицу, относящемуся к категории дети-сироты и дети,

оставшиеся  без  попечения  родителей, лица из числа детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей.

     В  целях  получения  денежной  выплаты  подтверждаю свое согласие на

обработку,  в  том  числе  в автоматизированном режиме, моих персональных

данных,  персональных  данных  представляемого  мною лица (в случае, если

заявитель    является   законным  представителем  или  представителем  по

доверенности),  в  том  числе  документа, удостоверяющего личность и иных

персональных  данных,  оператору персональных данных казенному учреждению

Воронежской области "Управление социальной защиты населения _____________

_______________________________________________________________________",

         (г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа,

              районов г. Воронежа и Воронежской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________.

     Согласие    действительно  до  его  отзыва.  Согласие  на  обработку

персональных  данных может быть отозвано мною путем направления оператору

письменного отзыва.

     Уведомление о принятом решении прошу направить

_________________________________________________________________________

                            (способ извещения)

     Средства на выплату денежной выплаты прошу перечислять через:

     1. Структурное подразделение организации почтовой связи

________________________________________________________________________.

         (указать полное наименование и N почтового отделения)

     2. Отделение кредитной организации банковской   системы   Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать полное наименование кредитной организации

                 (филиала) и номер лицевого счета)

     В  случае  переплаты  денежной  выплаты обязуюсь добровольно вернуть

денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверной

информации.

     Для назначения денежной выплаты мною представлены

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
и т.д.

Дата подачи заявления	Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУВО "УСЗН" (г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа, районов г. Воронежа и Воронежской области), принявшего заявление и документы

     Заявление   зарегистрировано  в  специальном   журнале   регистрации

заявлений и решений "__" ______________ 20__ года.

     Регистрационный номер заявления N _________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                       Расписка-уведомление

                 о принятом заявлении и документах

      (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

приняты в КУВО "УСЗН __________________________________________________".

                     (г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа,

                          районов г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН", принявшего заявление и документы

                                                               Приложение

                                                              к заявлению

                                   для назначения единовременной денежной

                                       выплаты на ремонт жилого помещения

                                    детям-сиротам и детям, оставшимся без

                                      попечения родителей, лицам из числа

                                      детей-сирот и детей, оставшихся без

                                                      попечения родителей

     Я, _________________________________________________________________

                  (указать полностью фамилию, имя, отчество)

     для  назначения  единовременной  денежной  выплаты  на ремонт жилого

помещения  детям-сиротам  и  детям,  оставшимся  без попечения родителей,

лицам  из  числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

дополнительно сообщаю следующие сведения:

     1. Являюсь собственником жилого помещения _________________________,

                                           (дом, квартира, комната и др.)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. В _____________ году окончил(а) пребывание, завершил(а) получение

профессионального  образования   по   очной   форме   обучения,   окончил

прохождение военной службы по призыву,   окончил (а) отбывание  наказания

                      (нужное подчеркнуть)

в _______________________________________________________________________

        (указать наименование и адрес образовательной организации,

организации социального обслуживания, учреждения системы здравоохранения,

   иного учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

   родителей, учреждение профессионального образования по очной форме

  обучения, места прохождения военной службы по призыву, исправительного

         учреждения, исполняющего наказание в виде лишения свободы).

     3. В _________ году прекращена опека (попечительство).

     4. Принадлежащее мне жилое помещение требует следующего ремонта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мое    жилое  помещение  не  признано  непригодным  для  проживания,

аварийным, подлежащим сносу и реконструкции.

     5.   Обязуюсь  предоставить  жилое  помещение  для  обследования  на

предмет необходимости проведения ремонта "__" "_______________" 20__ г.

     6.  Обязуюсь  в течение 90 дней со дня предоставления единовременной

выплаты  представить  отчет  о  ее  целевом  использовании  и  документы,

подтверждающие произведенные расходы

Дата	Подпись заявителя".