Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 12.11.2018 N 48/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 2
к Порядку
предоставления меры социальной поддержки
в виде единовременной денежной выплаты
на ремонт жилого помещения детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей

                         АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

"__" ________________ 20__ г.

Обследование проведено комиссией в составе:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     (фамилии, имена, отчества, должности, место работы членов комиссии)

с целью определения  необходимости  проведения  ремонтных  работ  в жилом

помещении, принадлежащем на праве собственности _________________________

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество собственника)

расположенном по адресу: _______________________________________________.

Жилое помещение _________________________________________________________

                              (квартира, жилой дом и др.)

общей площадью __________ кв. м состоит из ________ комнат, размер каждой

комнаты __________ кв. м, __________ кв. м, _________ кв. м, на _________

этаже, в ______-этажном доме.

     В ходе обследования было установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подробное описание состояния обследуемого жилого помещения, в том числе

      состояние стен, полов, сантехники, электрической проводки,

                    дверных и оконных блоков и т.д.)

     Заключение  комиссии:  жилое  помещение  требует, не требует ремонта

(нужное подчеркнуть)

Члены комиссии:

1. ______________________________ _______________________________________

            (подпись)                       (расшифровка подписи)

2. ______________________________ _______________________________________

3. ______________________________ _______________________________________

Заявитель: ______________________ _______________________________________

                 (подпись)                  (расшифровка подписи)

Директор КУВО "УСЗН ________________" __________ ______________________".

                                       (подпись)  (расшифровка подписи)

М.П.