Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу департамента
имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"

                                Департамент имущественных

                                и земельных отношений Воронежской области

Дата принятия заявления
Дата регистрации заявления
Регистрационный номер

   (заполняется лицензирующим органом)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о предоставлении лицензии

                        (для юридических лиц)

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица	_____________________________________________ _____________________________________________
Сокращенное наименование (в случае если имеется)
Фирменное наименование

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН):

Сведения о регистрации юридического лица

Регистрирующий орган

Дата: "___" _____ г.

Серия и номер свидетельства ( в случае если запись о создании юридического лица внесена в Единый государственный реестр юридических лиц до 01.01.2017): Лист записи Единого государственного реестра юридических лиц (в случае если запись о создании юридического лица внесена в Единый государственный реестр юридических лиц с 01.01.2017)

Адрес места нахождения регистрирующего органа

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" _____ .

Адрес места нахождения юридического лица

Индекс

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Офис (квартира)

Номер телефона

Адрес электронной почты

Лицензируемый вид деятельности

Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов, цветных металлов

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1

Область, район

Город (село, поселок)

Улица, дом, корп.

Виды работ

2

Область, район

Город (село, поселок)

Улица, дом, корп.

Виды работ

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя необходимых для осуществления лицензируемой деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании земельных участков, зданий, строений, сооружений и помещений (единой обособленной части зданий, строений, сооружений и помещений), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании технических средств, оборудования и технической документации, используемых для осуществления лицензируемой деятельности	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о документах, подтверждающих квалификацию работников, заключивших с заявителем трудовые договоры в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)
Сведения о назначении ответственных лиц за проведение радиационного контроля лома и отходов и контроля лома и отходов на взрывобезопасность, утвержденных руководителем организации - заявителем в соответствии с требованиями Правил обращения с ломом черных металлов и Правил обращения с ломом цветных металлов
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Документы,   представленные   для    получения    лицензии,  и  сведения,

указанные в заявлении, достоверны.

Результат государственной услуги прошу предоставить:

на бумажном носителе

в электронной форме.

- в филиале АУ "МФЦ" ____________________________________________________

                               (указать наименование филиала)

в департаменте имущественных и земельных  отношений  Воронежской  области

направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иное лицо, имеющее право действовать от имени этого юридического лица
Должность
Фамилия		____________________ (подпись) М.П.".
Имя
Отчество (в случае если имеется)