Приложение N 12

Приложение N 12
к приказу департамента
имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 21.11.2018 N 2791

"Приложение N 13
к Административному регламенту
департамента имущественных и земельных
отношений Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование заготовки, хранения,
переработки и реализации лома черных
металлов, цветных металлов"
Департамент имущественных
и земельных отношений Воронежской области

Регистрационный N ________                      Департамент имущественных

от "__" __________ 201__ г.                     и земельных отношений

(заполняется лицензирующим                      Воронежской области

        органом)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о прекращении лицензируемого вида деятельности

                  (для индивидуальных предпринимателей)

Фамилия

Имя

Отчество (в случае если имеется)

Данные документа, удостоверяющего личность

Серия, номер

Когда и кем выдан

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН):

Сведения о регистрации для индивидуального предпринимателя

Регистрирующий орган

Дата: "___" ____ г.

Серия и номер свидетельства ( в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей до 01.01.2017): Лист записи Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей ( в случае если запись о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя внесена в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с 01.01.2017)

Адрес места нахождения регистрирующего органа

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Сведения о постановке на учет в налоговом органе

Налоговый орган

Дата: "___" ______________ г.

Серия и номер свидетельства:

Адрес места жительства

Индекс

Область, район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира

Номер телефона

Адрес электронной почты

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление деятельности по заготовке, хранению, переработке и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Регистрационный номер

Номер бланка

Дата: "___" ______________ г.

выданную:

Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

     Результат государственной услуги прошу предоставить:

на бумажном носителе

в электронной форме.

     - в филиале АУ "МФЦ" _______________________________________________

                                  (указать наименование филиала)

     в  департаменте  имущественных  и  земельных  отношений  Воронежской

области   направить  заказным  почтовым  отправлением  с  уведомлением  о

вручении

Индивидуальный предприниматель		______________ (подпись) М.П.".
Фамилия
Имя
Отчество (в случае если имеется)