Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента имущественных
и земельных отношений
Воронежской области
от 04.12.2018 N 2925

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление информации об объектах
недвижимого имущества, находящихся в государственной
собственности и предназначенных для сдачи в аренду"

                                                              Департамент

                                                имущественных и земельных

                                            отношений Воронежской области

                    от __________________________________________________

                    (Ф.И.О.(отчество-при наличии)гражданина в родительном

                            падеже/полное наименование юридического лица/

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                                     (Данные паспорта/ Юридический адрес)

                               Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

                     (его уполномоченного представителя)

паспорт N ____________________ выдан ____________________________________

        серия и номер паспорта,              наименование органа,

                                        выдавшего паспорт, дата выдачи

_________________________________________________________________________

действуя от имени _______________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

                          (в случае если его интересы представляет

                                уполномоченный представитель)

на основании ____________________________________________________________

                        наименование и реквизиты документа,

                     подтверждающего полномочия представителя

     прошу    предоставить    мне   информацию  об  объектах  недвижимого

имущества,    находящихся    в    собственности   Воронежской  области  и

предназначенных для сдачи в аренду.

     Информацию прошу предоставить:

почтовым отправлением по адресу: ________________________________________

                                     почтовый адрес с указанием индекса

при личном обращении в департамент  имущественных  и земельных  отношений

Воронежской области  в АУ ВО  "Многофункциональный  центр  предоставления

государственных и муниципальных услуг" в электронной форме

(поставить отметку напротив выбранного варианта)

     О готовности результатов государственной  услуги  прошу  сообщить по

телефону _______ _________________________.

     Приложение: на ___ л. в 1 экз.

__________________________                  _____________________________

дата направления запроса                      подпись заявителя или его

                                            уполномоченного представителя