Приложение

Приложение
к приказу департамента
социальной защиты
Воронежской области
от 03.12.2018 N 54/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления отдельным
категориям граждан мер социальной
поддержки в виде ежемесячной
денежной выплаты

                   Директору КУВО "УСЗН"_________________________________

                    (г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа,

                          района Воронежской области, г. Воронежа)

                   ______________________________________________________

                           (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН" района)

                   _____________________________________________________,

                          (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                   зарегистрированного(ой) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

                   ______________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа,

                   ______________________________________________________

                                 удостоверяющего личность)

                   ______________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа,

                   ______________________________________________________

                     подтверждающего полномочия законного представителя)

                              заявление.

     Прошу назначить ежемесячную денежную выплату по категории: _________

_________________________________________________________________________

         (указать вид ежемесячной денежной выплаты и наименование

                         льготной категории)

_________________________________________________________________________

   (удостоверение о праве на меры социальной поддержки: серия, номер,

_________________________________________________________________________

                дата выдачи, кем выдано (при наличии)

     Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________

     Средства на выплату денежной выплаты прошу перечислять через:

     1. Структурное подразделение организации почтовой связи ____________

________________________________________________________________________.

           (указать полное наименование почтового отделения)

     2. Отделение кредитной  организации  банковской  системы  Российской

Федерации _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (указать полное наименование кредитной организации (филиала)

                     и номер лицевого счета)

     В настоящее  время ежемесячную денежную  выплату по иному основанию,

в ином органе (организации)

_________________________________________________________________________

            (указать, получает ли ежемесячную денежную выплату,

    от какого органа организации, с какого времени прекращена выплата)

     В  случае  наступления  обстоятельств, влияющих на изменение размера

ежемесячной    денежной    выплаты,    а  также  обстоятельств,  влекущих

прекращение    ежемесячной    денежной    выплаты,  обязуюсь  сообщить  о

наступлении  указанных  обстоятельств  в  течение  14  дней  с момента их

наступления.

     В    случае    переплаты    ежемесячной  денежной  выплаты  обязуюсь

добровольно  вернуть  денежные  средства  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверной

информации.

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1
2
3

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы

     Заявление   зарегистрировано  в  специальном   журнале   регистрации

заявлений и решений "___" ________________ 20__ года.

     Регистрационный номер заявления N _________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

                   о принятом заявлении и документах

          (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

приняты в КУВО "УСЗН" __________________________________________________.

                                         (наименование)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы