Приложение

Приложение
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 20.12.2018 N 59/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления ежемесячной денежной
компенсации за наем (поднаем) жилого
помещения детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей, лицам из
числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, а также лицам,
которые относились к категории детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет

                                                    Директору КУВО "УСЗН"

            _____________________________________________________________

             (г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа, районов

                                       г. Воронежа и Воронежской области)

            _____________________________________________________________

                                    (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН" района)

            ____________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

            _____________________________________________________________

                                (индекс, адрес места жительства, телефон)

            _____________________________________________________________

            (индекс,адрес снимаемого помещения по договору найма,телефон)

            _____________________________________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

            _____________________________________________________________

                                                удостоверяющего личность)

            _____________________________________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

            _____________________________________________________________

                      подтверждающего полномочия законного представителя)

                               заявление.

     Прошу назначить ___________________ ежемесячную денежную компенсацию

                           (Ф.И.О.)

по категории:

________________________________________________________________________.

     (указать вид денежной выплаты и наименование льготной категории)

     Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________

способ извещения

     Средства на выплату денежной компенсации прошу перечислять через:

     1. Структурное подразделение организации почтовой связи ____________

________________________________________________________________________.

         (указать полное наименование и N почтового отделения)

     2. Отделение кредитной  организации  банковской  системы  Российской

Федерации ______________________________________________________________.

                 (указать полное наименование кредитной организации

                           (филиала) и номер лицевого счета)

     В  случае  наступления  обстоятельств, влияющих на изменение размера

денежной    компенсации,  а  также  обстоятельств,  влекущих  прекращение

денежной    компенсации,    обязуюсь  сообщить  о  наступлении  указанных

обстоятельств в течение 14 дней с момента их наступления.

     В    случае  переплаты  денежной  компенсации  обязуюсь  добровольно

вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверной

информации.

     Для назначения денежной компенсации мною представлены:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста, принявшего заявление и документы

     Заявление  зарегистрировано  в   специальном   журнале   регистрации

заявлений и решений "___" ____________ 20____ года. Регистрационный номер

заявления N __________________.

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

          Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

              (заполняется специалистом КУВО "УСЗН" района

                       и выдается на руки заявителю)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

приняты: в КУВО "УСЗН" района ___________________________________________

                                           (наименование)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы

                                                           Приложение N 1

                                                              к заявлению

     Я, _________________________________________________________________

                   (указать полностью фамилию, имя, отчество)

     для  назначения  ежемесячной  денежной компенсации за наем (поднаем)

жилого    помещения  детям-сиротам  и  детям,  оставшимся  без  попечения

родителей, и лицам из их числа, дополнительно сообщаю следующие сведения:

     В  ____________________  году  окончил  (а) пребывание, завершил (а)

получение  профессионального образования по очной форме обучения, окончил

прохождение  военной  службы  по призыву, окончил (а) отбывание наказания

(нужное подчеркнуть)

в _______________________________________________________________________

  (указать наименование и адрес образовательной организации, организации

   социального обслуживания, учреждения системы здравоохранения, иного

  учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

 учреждение профессионального образования по очной форме обучения, места

   прохождения военной службы по призыву, исправительного учреждения,

              исполняющего наказание в виде лишения свободы),

в __________ году прекращена опека (попечительство).

     Обязуюсь  предоставить  жилое помещение, указанное в договоре найма,

для  обследования  на  предмет  подтверждения  факта  моего  проживания в

нанимаемом жилом помещении "___" "___________" 20__ г.

Дата	Подпись заявителя

                                                           Приложение N 2

                                                              к заявлению

                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных,

                  представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: ____________________,

                                                 (наименование документа,

_________________________________________________________________________

    серия, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных", даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  содержащихся  в заявлении о назначении ежемесячной

денежной компенсации за наем (поднаем) жилого помещения, а именно:

     -  фамилия,  имя,  отчество;  -  пол;  -  день,  месяц,  год и место

рождения;   -  документ,  удостоверяющий  личность  и  его  реквизиты;  -

почтовый    индекс,    адрес   регистрации  по  месту  жительства  (месту

пребывания)    и   адрес  фактического  проживания;  -  телефонный  номер

(домашний,    рабочий,   мобильный),  адрес  электронной  почты;  -  иные

сведения, указанные в заявлении и в приложенных к нему документах.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизация,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передача    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных  данных, а также иных

действий,  необходимых  для  обработки  персональных  данных (в том числе

обработку    персональных    данных  посредством  запросов  информации  и

необходимых документов), предоставленных: _______________________________

                                             (наименование оператора)

________________________________________________________________________,

расположенному по адресу: _______________________________________________

     с    целью  назначения  ежемесячной  денежной  компенсации  за  наем

(поднаем) жилого помещения.

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до его отзыва или до истечения сроков хранения соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации, в том числе

после достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"___" ______________ ____ г.

Субъект персональных данных:

__________________/____________________________________________________".

     (подпись)                         (Ф.И.О.)