Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 19.12.2018 N 57/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления денежной компенсации
на приобретение (потребление) газа
малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим гражданам

                                                    Директору КУВО "УСЗН"

                      ___________________________________________________

                     (г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа,

                               районов г. Воронежа и Воронежской области)

                      ___________________________________________________

                                           (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                      ___________________________________________________

                                 (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                                       Зарегистрированного(ой) по адресу:

                      ___________________________________________________

                   (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                      ___________________________________________________

                                                удостоверяющего личность)

                      ___________________________________________________

                                     (наименование и реквизиты документа,

                      ___________________________________________________

                      подтверждающего полномочия законного представителя)

                             заявление.

     Прошу   назначить   мне   денежную   компенсацию   на   приобретение

(потребление) ______________________________________ газа.

     Средства на выплату денежной компенсации прошу перечислять через:

     1. Структурное подразделение Управления Федеральной  почтовой  связи

Воронежской области - филиал ФГУП "Почта России" ________________________

_________________________________________________________________________

         (указать полное наименование и N почтового отделения)

     2. Отделение  кредитной  организации банковской  системы  Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать полное наименование кредитной организации

                (филиала) и номер лицевого счета)

     Обязуюсь  сообщить  в  течение  14  дней с момента наступления любых

обстоятельств,  влияющих  на  изменение  размера  денежной компенсации, а

также обстоятельствах, влекущих прекращение денежной компенсации.

     В    случае  переплаты  денежной  компенсации  обязуюсь  добровольно

вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверной

информации.

     Для назначения денежной компенсации мною представлены:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
И т.д.

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУВО "УСЗН" (г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа, районов г. Воронежа и Воронежской области), принявшего заявление и документы

     Заявление  зарегистрировано  в   специальном   журнале   регистрации

заявлений и решений "___" _______________ 20____ года

     Регистрационный номер заявления N __________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

          Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

       (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

     Приняты в КУВО "УСЗН" ______________________________________________

                            (г. Нововоронежа, Борисоглебского городского

                       округа, районов г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН", принявшего заявление и документы

                                                               Приложение

                                                              к заявлению

                           ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

             на обработку и использование персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных,

                 представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: ____________________,

                                                 (наименование документа,

_________________________________________________________________________

    серия, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных", даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении  о  назначении денежной

компенсации на приобретение (потребление) газа, а именно:

     -  фамилия,  имя,  отчество;  -  пол;  -  день,  месяц,  год и место

рождения;   -  документ,  удостоверяющий  личность  и  его  реквизиты;  -

почтовый    индекс,    адрес   регистрации  по  месту  жительства  (месту

пребывания)    и   адрес  фактического  проживания;  -  телефонный  номер

(домашний,    рабочий,   мобильный),  адрес  электронной  почты;  -  иные

сведения, указанные в заявлении и в приложенных к нему документах.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизация,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передача    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных  данных, а также иных

действий,  необходимых  для  обработки  персональных  данных (в том числе

обработку    персональных    данных  посредством  запросов  информации  и

необходимых документов), предоставленных: ______________________________,

                                             (наименование оператора)

расположенному по адресу: _______________________________________________

с целью назначения денежной  компенсации  на  приобретение  (потребление)

газа.

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до его отзыва или до истечения сроков хранения соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации, в том числе

после достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"___" ______________ _______ г.

Субъект персональных данных:

__________________/____________________________________________________".

     (подпись)                            (Ф.И.О.)