Приложение

Приложение
к приказу
департамента
социальной защиты
Воронежской области
от 26.12.2018 N 63/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты социального
пособия на погребение и возмещения
специализированным службам по вопросам
похоронного дела стоимости услуг,
предоставляемых согласно гарантированному
перечню услуг по погребению

                                                    Директору КУВО "УСЗН"

                   ______________________________________________________

                    (г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа,

                        района г. Воронежа и Воронежской области)

                   ______________________________________________________

                             (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                   _____________________________________________________,

                          (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                   зарегистрированного(ой) по адресу:

                   ______________________________________________________

                   (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

                   ______________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа,

                   ______________________________________________________

                                 удостоверяющего личность)

                   ______________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа,

                   ______________________________________________________

                     подтверждающего полномочия законного представителя)

                              заявление.

     Прошу назначить мне социальное пособие на погребение _______________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., адрес места жительства (пребывания) умершего)

     в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  12.01.1996  N 8-ФЗ  "О

погребении  и  похоронном  деле"  в  случаях,  если  умерший  не подлежал

обязательному     социальному    страхованию    на    случай    временной

нетрудоспособности  и  в связи с материнством на день смерти и не являлся

пенсионером,  а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154

дней беременности (нужное подчеркнуть).

     Средства   на  выплату  денежной  выплаты  прошу  перечислить  через

структурное    подразделение    организации  федеральной  почтовой  связи

Воронежской области ____________________________________________________.

                    (указать полное наименование и N почтового отделения)

     В  случае  переплаты  денежной  выплаты обязуюсь добровольно вернуть

денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за представление недостоверной

информации.

     Для назначения денежной выплаты мною представлены:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Ф.И.О. (полностью) и подпись специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы

Заявление зарегистрировано в специальном  журнале  регистрации  заявлений

и решений "_______" ____________ 20____ года.

Регистрационный номер заявления N __________________.

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

           Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

                (заполняется специалистом КУВО "УСЗН" района

                        и выдается на руки заявителю)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

приняты: в КУВО "УСЗН" _________________________________________________.

                                          (наименование)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Ф.И.О. (полностью) и подпись специалиста КУВО "УСЗН ____________________ района", принявшего заявление и документы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                               Приложение

                                                              к заявлению

                               СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных,

                  представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: _____________________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа, серия, N, сведения о дате

               выдаче документа и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных" , даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  содержащихся  в заявлении о назначении социального

пособия на погребение, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - пол;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

     -  почтовый  индекс,  адрес  регистрации  по месту жительства (месту

пребывания) и адрес фактического проживания;

     -    телефонный    номер    (домашний,  рабочий,  мобильный),  адрес

электронной почты;

     -  иные  сведения,  указанные  в  заявлении  и  в приложенных к нему

документах.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизация,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передача    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных  данных, а также иных

действий,  необходимых  для  обработки  персональных  данных (в том числе

обработку    персональных    данных  посредством  запросов  информации  и

необходимых документов), предоставленных: _______________________________

                                             (наименование оператора)

_________________________________________________________________________

расположенному по адресу: ______________________________________________,

     с целью назначения социального пособия на погребение.

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до его отзыва или до истечения сроков хранения соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации, в том числе

достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"__" ________________

Субъект персональных данных: __________________/_______________________".

                                  (подпись)             (Ф.И.О)