Приложение

Приложение
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 22.01.2019 N 1/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты ежемесячной
денежной компенсации затрат на
организацию обучения детей-инвалидов
по основным общеобразовательным
программам на дому"

                                       Директору КУВО "УСЗН"

                                       __________________________________

                                       (г. Нововоронежа, Борисоглебского

                                           городского округа, района

                                       Воронежской области, г. Воронежа)

                                       __________________________________

                                         (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                                       _________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя указывается

                                       полностью) зарегистрированного(ой)

                                       по адресу:

                                       __________________________________

                                        (индекс, адрес места жительства

                                             (пребывания), телефон)

                                       __________________________________

                                           (наименование и реквизиты

                                                 документа,

                                       __________________________________

                                           удостоверяющего личность)

                                       __________________________________

                                           (наименование и реквизиты

                                                  документа,

                                       __________________________________

                                           подтверждающего полномочия

                                            законного представителя)

                             заявление.

Прошу предоставить мне денежную выплату по категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать вид денежной выплаты, наименование льготной категории и фамилию,

           имя, отчество, дату рождения ребенка-инвалида)

Денежная выплата ранее __________________________________________________

                        (назначалась, не назначалась - указать нужное)

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

Средства на выплату денежной компенсации прошу перечислять через:

1. Структурное подразделение организации почтовой связи _________________

_________________________________________________________________________

        (указать полное наименование и N почтового отделения)

2. Отделение     кредитной      организации банковской системы Российской

Федерации

_________________________________________________________________________

     (указать полное наименование кредитной организации (филиала)

                        и N лицевого счета)

В      случае    наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты,

обязуюсь сообщить о наступлении указанных обстоятельств   в    течение 14

рабочих дней с момента их наступления.

В случае переплаты денежной выплаты обязуюсь добровольно вернуть денежные

средства в соответствии с действующим законодательством.

Предупрежден(а)    об      ответственности за представление недостоверной

информации.

Для предоставления денежной выплаты мною представлены:

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
И т.д.

Дата подачи заявления	Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства	Должность, Ф.И.О, (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы

Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений  и

решений

"_____" ____________ 20____ года.

Регистрационный номер заявления N __________________.

-------------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

         Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

Заявление и документы гр. _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

приняты в АУ "МФЦ" или КУВО "УСЗН ______________________________________"

                                    (г. Нововоронежа, Борисоглебского

                                   городского округа, района Воронежской

                                           области, г. Воронежа)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к заявлению

                               СОГЛАСИЕ

             на обработку и использование персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных,

                  представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: _____________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, серия, N, сведения о дате выдаче документа

                       и выдавшем его органе)

в     соответствии    со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных", даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных    данных,    содержащихся   в  заявлении  о  предоставлении

ежемесячной денежной выплаты, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - пол;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

     -  почтовый  индекс,  адрес  регистрации  по месту жительства (месту

пребывания) и адрес фактического проживания;

     -    телефонный    номер    (домашний,  рабочий,  мобильный),  адрес

электронной почты;

     -  иные  сведения,  указанные  в  заявлении  и  в приложенных к нему

документах.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными    данными:    сбор,  запись,  систематизация,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

передача    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных  данных, а также иных

действий,  необходимых  для  обработки  персональных  данных (в том числе

обработку    персональных    данных  посредством  запросов  информации  и

необходимых документов), предоставленных: _______________________________

                                              (наименование оператора)

_________________________________________________________________________

расположенному по адресу: ______________________________________________,

с целью назначения ежемесячной денежной выплаты.

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до его отзыва или до истечения сроков хранения соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации, в том числе

после достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"______" _____________________

Субъект персональных данных: _________________/________________________".

                                 (подпись)             (Ф.И.О)