Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 29.01.2019 N 7/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к Правилам
выплаты инвалидам
(в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства
в соответствии с медицинскими показаниями,
или их законным представителям компенсации
уплаченной ими страховой премий по договору
обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств

                                      Директору КУВО "УСЗН"

                                      ___________________________________

                                       (г. Нововоронежа, Борисоглебского

                                          городского округа, района

                                      г. Воронежа  и Воронежской области)

                                      ___________________________________

                                         (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                                      __________________________________,

                                             (Ф.И.О. заявителя

                                           указывается полностью)

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                        (индекс, адрес места жительства

                                           (пребывания), телефон)

                                      ___________________________________

                                            (наименование и реквизиты

                                           документа, удостоверяющего

                                      ___________________________________

                                            личность, наименование

                                            и реквизиты документа,

                                      ___________________________________

                                          подтверждающего полномочия

                                           законного представителя)

                              заявление.

     Прошу  назначить  мне компенсацию страховых премий в соответствии со

статьей  17  Федерального  закона  от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном

страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

Уведомление о принятом решении прошу направить

_________________________________________________________________________

                        (способ извещения)

Средства на выплату денежной выплаты прошу перечислять через:

1. Структурное подразделение организации почтовой связи

_________________________________________________________________________

         (указать полное наименование и N почтового отделения)

2. Отделение    кредитной     организации   банковской системы Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать полное наименование кредитной организации (филиала)

                        и номер лицевого счета)

     В    случае    переплаты    компенсации  страховых  премий  обязуюсь

добровольно  вернуть  денежные  средства  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

Предупрежден(а) об     ответственности     за представление недостоверной

информации.

Для назначения денежной выплаты мною представлены

N п/п	Наименование документа	Количество представленных экземпляров		Количество листов
1.
2.
3.
4.
и т.д.
Дата подачи заявления			Подпись заявителя
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства			Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУВО "УСЗН " (г. Нововоронежа, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области), принявшего заявление и документы

Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений  и

решений "____" __________ 20__ года.

Регистрационный номер заявления N ______________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

        Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

     (заполняется КУВО "УСЗН" района и выдается на руки заявителю)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

приняты в КУВО "УСЗН __________________________________________________".

                         (г. Нововоронежа, Борисоглебского городского

                      округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН", принявшего заявление и документы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к заявлению

                             СОГЛАСИЕ

            на обработку и использование персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных,

                представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: _____________________

_________________________________________________________________________

  (наименование документа, серия, N, сведения о дате выдаче документа

                      и выдавшем его органе)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных", даю согласие на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных,  содержащихся  в заявлении о назначении компенсации

страховых премий, а именно:

     - фамилия, имя, отчество;

     - пол;

     - день, месяц, год и место рождения;

     - документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

     -  почтовый  индекс,  адрес  регистрации  по месту жительства (месту

пребывания) и адрес фактического проживания;

     -    телефонный    номер    (домашний,  рабочий,  мобильный),  адрес

электронной почты;

     - иные сведения,    указанные    в  заявлении и в приложенных к нему

документах.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих действий с

персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление,

хранение,       уточнение      (обновление,    изменение),    извлечение,

использование,    передача   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление, уничтожение персональных данных,

а  также  иных действий, необходимых для обработки персональных данных (в

том  числе  обработку персональных данных посредством запросов информации

и необходимых документов) представленных: _______________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование оператора)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

с целью назначения компенсации страховых премий.

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до его отзыва или до истечения сроков хранения соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в  соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации, в том числе

после достижения цели обработки персональных данных.

     Отзыв  заявления  осуществляется  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"____" ________________________

Субъект персональных данных: _____________________/____________________".

                                  (подпись)              (Ф.И.О)