Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента социальной защиты
от 24.01.2019 N 5/н

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 2
к Административному регламенту

                                    Директору КУВО "УСЗН г. Нововоронежа,

                                    Борисоглебского городского округа, районов

                                    г. Воронежа и Воронежской области"

                                    от ______________________________________,

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                    зарегистрированного(ой) по адресу: _______

                                    __________________________________________

                                    Телефон: _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить субсидию на оплату   жилого   помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Номер, серия, кем и когда выдан документ удостоверяющий личность	Место работы, учебы	Наличие льгот (документ, подтверждающий меры соц. поддержки)
			заявитель

в    настоящее    время   зарегистрированных по месту жительства в  жилом

помещении по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ перечисления субсидий:

1) перечисление на мой счет

Номер счета
Наименование кредитной организации банковской системы Российской Федерации

2) доставка    средств  структурными подразделениями организаций почтовой

связи

_________________________________________________________________________

                  (номер почтового отделения)

Прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование прилагаемых к заявлению документов	Отметка о наличии прилагаемых документов
1.	Копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования заявителем жилым помещением, в котором он зарегистрирован по месту постоянного жительства
2.	Документы, подтверждающие доходы заявителя и членов его семьи
3.	Документы или их копии, содержащих сведения о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги, начисленных за последний перед подачей заявления о предоставлении субсидии месяц, и о наличии (об отсутствии) задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
4.	Копии документов, подтверждающих право заявителя и (или) членов его семьи на льготы, меры социальной поддержки и компенсации по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
5.	Копии документов, удостоверяющих принадлежность заявителя - иностранного гражданина и членов его семьи к гражданству государства, с которым Российской Федерацией заключен международный договор
6.	Иные документы
Общее количество представленных документов		Кол-во _____ шт. На ________ листах

Принимаю на себя следующие обязательства:

     1)  в течение 1-го месяца после наступления события проинформировать

о  любых  изменениях:  изменение  места постоянного жительства получателя

субсидии,  изменение  основания  проживания,  состава  семьи, гражданства

получателя  субсидии  и  (или)  членов его семьи, материального положения

получателя субсидии и (или) членов его семьи;

     2)  использовать  субсидии  только  для  оплаты  жилого  помещения и

коммунальных услуг;

     3)  своевременно  вносить  платежи  на  оплату  жилья и коммунальных

услуг;

     4)  не позднее 10 рабочих дней с даты истечения срока предоставления

субсидии  представить  уполномоченному  органу  документы, подтверждающие

фактические  расходы  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг,

понесенные в течение срока получения субсидии;

     5)  в  случае  использования для отопления жилого помещения твердого

топлива  представлять  платежные  документы,  подтверждающие  фактические

расходы  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг, не позднее 2

сроков предоставления субсидии подряд;

     6)  в течение 5 дней со дня закрытия или изменения счета, на который

осуществлялось  перечисление  субсидий,  известить  об  этом  КУВО "УСЗН"

районов по месту жительства.

     Предупрежден:

     1)  представление заявителем неполных и (или) заведомо недостоверных

сведений,  необходимых  для  назначения субсидии, является основанием для

отказа в предоставлении субсидии;

     2)  о  проведении  проверки  достоверности  содержащихся в заявлении

сведений    и   выяснения  наличия  или  отсутствия  факта  проживания  и

регистрации  члена  семьи  заявителя  по  месту  жительства  совместно  с

заявителем путем направления официальных запросов;

     3)  что  в случае установления в ходе проверки факта недостоверности

представленных  заявителем  сведений  о  составе семьи, доходах семьи или

несвоевременного   извещения  об  изменении  указанных  сведений  и  тому

подобных  сведений, заявитель (его семья) может быть лишен (лишена) права

получения  субсидий  на  период,  в  течение  которого субсидия незаконно

предоставлялась;

     4)  незаконно  предоставленные  суммы  субсидии  подлежат возврату в

установленном законом порядке;

     5)  заявитель несет ответственность за достоверность предоставленных

сведений  и  документов  в  соответствии  с  законодательством Российской

Федерации;

     6)  если  размер  субсидии  превысил  фактические  расходы  семьи на

оплату  жилого  помещения  и коммунальных услуг, излишне полученные суммы

субсидии  засчитываются  в  счет будущей субсидии, а при отсутствии права

на  получение  субсидии  в  последующие  месяцы  эти средства добровольно

возвращаются    получателем    субсидии    в  бюджет,  из  которого  была

предоставлена  субсидия.  При  отказе от добровольного возврата указанных

средств  они  по  иску  уполномоченного  органа  истребуются  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

С установленными правилами предоставления субсидий ознакомлен и  обязуюсь

их выполнять.

Согласен   на    проведение   проверки достоверности предоставленных мной

сведений.

Подпись заявителя ____________ / _________________/ "____" _____ 20___ г.

                    (подпись)        (Ф.И.О.)

Специалист, принявший документы ______________ / _______________________/

                                   (подпись)            (Ф.И.О.)

Дата приема заявления "____" _____ 20___ г.

                 РАСПИСКА О ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ НА СУБСИДИЮ

Дана ___________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. заявителя)

Проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

в том, что документы в кол-ве _____ штук (на ______ листах) приняты.

Заявление зарегистрировано под N ___________.

Дата приема документов "____" ____________ 20__ г.

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ____________________ (подпись)".