Приложение

Приложение
к постановлению
правительства
Воронежской области
от 04 марта 2019 г. N 184

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Положению
об организации работы
с независимыми экспертами

                                 АНКЕТА

                          независимого эксперта

				Место для фотографии
1.	Фамилия
	Имя
	Отчество

2. Число, месяц, год и место рождения
3. Образование (когда и какие образовательные организации окончил(а), номера дипломов, направление подготовки или специальность, квалификация по диплому)
4. Профессиональная переподготовка (когда и какие образовательные организации окончил(а), направления подготовки)
5. Ученая степень, ученое звание (дата присвоения, номера дипломов, аттестатов)
6. Стаж государственной гражданской (муниципальной) службы, период замещения государственных (муниципальных) должностей (при наличии)
7. Общая продолжительность экспертной деятельности в качестве эксперта с указанием наименований организаций, в которых выступал(а) в качестве эксперта
8. Количество письменных экспертных оценок (отзыв, рецензия, мотивированное заключение и др.), подготовленных лично за последние три года:
0		0 - 10		11 - 20		Свыше 20
9. Количество мероприятий по экспертной оценке (конкурс, аттестация, экзамен), в которых принимал(а) участие в качестве эксперта за последние три года:
0		0 - 10		11 - 20		Свыше 20
10. Трудовая деятельность (в том числе по совместительству):
Месяц и год			Должность с указанием организации			Адрес организации (в том числе за границей)
поступления		ухода
11. Сфера (область) деятельности, в которой могу выступать в качестве независимого эксперта:
N п/п	Область профессиональной служебной деятельности				Виды профессиональной служебной деятельности
1.
2.
3.
12. Дополнительные сведения:
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
Место регистрации
ИНН (при наличии)
Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (при наличии)
Номер телефона
Адрес электронной почты

13. Другая информация, которую желаю сообщить о себе (наличие государственных наград, иных наград и знаков профессионального отличия, участие в научно-практических конференциях, форумах и др.).

14. Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"		"		20		г.
							(подпись)".