Приложение

Приложение
к приказу
управления по охране объектов
культурного наследия
Воронежской области
от 18.02.2019 N 71-01-07/52

"Приложение 1
к Административному регламенту
Управления по охране объектов
культурного наследия Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача разрешения на строительство в случае,
если при проведении работ по сохранению
объекта культурного наследия
затрагиваются конструктивные и другие
характеристики надежности и
безопасности такого объекта"

                                                                    ФОРМА

                     /--------------------------------------------------\

       Заявитель     |                                                  |

                     \--------------------------------------------------/

                      (полное наименование юридического лица с указанием

                             его организационно-правовой формы или

                       фамилия, имя, отчество - для физического лица)

                     /-----------------------------------\

ИНН                  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                     \-----------------------------------/

                     /--------------------------------------------\

ОГРН/ОГРНИП          |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                     \--------------------------------------------/

Адрес (место нахождения) заявителя:

                    (Субъект Российской Федерации)

                               (город)

         /-----------------------\    /---\          /---\        /-----\

улица    |                       | д. |   |корп./стр.|   |офис/кв.|     |

         \-----------------------/    \---/          \---/        \-----/

Почтовый адрес заявителя:

/-----------------\ /---------------------------------------------------\

|  |  |  |  |  |  | |                                                   |

\-----------------/ \---------------------------------------------------/

     (Индекс)                  (Субъект Российской Федерации)

                               (город)

      /-----------------------\    /---\            /---\          /----\

улица |                       | д. |   | корп./стр. |   | офис/кв. |    |

      \-----------------------/    \---/            \---/          \----/

                         /--------------------\      /------------------\

Контактный телефон:      |                    |      |                  |

(включая код города)     |                    | факс |                  |

                         \--------------------/      \------------------/

                   /----------------------------------------------------\

Сайт/Эл. почта:    |                                                    |

                   \----------------------------------------------------/

             (указать полное наименование, организационно-правовую форму

           юридического лица в соответствии с учредительными документами

                     (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

                              Заявление

 о выдаче (внесении изменений в разрешение) разрешения на строительство

                     от "__" __________ 20__ г.

     В соответствии со  статьей  51Градостроительного  кодекса Российской

Федерации:

     1. Прошу  выдать  разрешение  на  строительство в полном  объеме, по

отдельным этапам (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (указать дату и номер задания на проведение работ по сохранению объекта

                          культурного наследия)

наименование объекта ____________________________________________________

наименование этапа ______________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                  (город, улица, просп., пер. и т.д.;

                                       кадастровый номер участка)

сроком на ___________________________________________________ месяца(ев).

         (в соответствии с проектом организации строительства)

     2. Прошу внести изменение в ранее выданное разрешение (при обращении

за продлением) от _______________________ N _________________

сроком на ___________________________________________________ месяца(ев).

         (в соответствии с проектом организации строительства)

При этом сообщаю, что строительство будет осуществляться на основании:

градостроительного плана земельного участка от ____________ N __________;

проекта планировки  территории  (для   линейных   объектов   капитального

строительства), утвержденного _____________ от ____________ N __________;

проекта  межевания   территории   (для линейных   объектов   капитального

строительства), утвержденного _____________, от ___________ N __________;

положительного    заключения   государственной    экспертизы    проектной

документации от ____________ N ____________, выданного _________________;

положительного  заключения   государственной   экологической   экспертизы

проектной документации (при наличии) от ________________ N _____________;

разрешения  на  отклонение   от  предельных    параметров    разрешенного

строительства (при наличии) от _____________________ N _________________;

право на пользование землей закреплено __________________________________

                                  (номер, дата договора аренды земельного

                                       участка, свидетельства о праве

                             собственности на объект недвижимости и т.д.)

     Документы    и  (или)  информация,  необходимые  для  предоставления

государственной услуги, прилагаются (сделать отметку "V"):

     1)  копии  правоустанавливающих  документов  на  земельные  участки,

права  на  которые  не  зарегистрированы в Едином государственном реестре

недвижимости,в  том  числе  соглашения об установлении сервитута, решения

об установлении публичного сервитута;

     2)    согласие    всех    правообладателей    объекта   капитального

строительства  в  случае  реконструкции  такого  объекта,  за исключением

указанных    в    пункте    6.2  Градостроительного  кодекса  РФ  случаев

реконструкции многоквартирного дома реконструкции многоквартирного дома;

     3)     в    случае    проведения    реконструкции    государственным

(муниципальным)  заказчиком,  являющимся  органом  государственной власти

(государственным    органом),   Государственной  корпорацией  по  атомной

энергии    "Росатом",    Государственной    корпорацией   по  космической

деятельности     "Роскосмос",    органом    управления    государственным

внебюджетным  фондом  или  органом  местного  самоуправления,  на объекте

капитального        строительства      государственной    (муниципальной)

собственности,    правообладателем    которого  является  государственное

(муниципальное)  унитарное  предприятие,  государственное (муниципальное)

бюджетное  или  автономное  учреждение,  в  отношении  которого указанный

орган  осуществляет  соответственно  функции  и полномочия учредителя или

права    собственника    имущества,   -  соглашение  о  проведении  такой

реконструкции,  определяющее  в  том  числе  условия и порядок возмещения

ущерба, причиненного указанному объекту при осуществлении реконструкции;

     4)  решение  общего собрания собственников помещений и машино-мест в

многоквартирном    доме,    принятое    в    соответствии    с   жилищным

законодательством  в  случае  реконструкции  многоквартирного  дома, или,

если  в  результате  такой  реконструкции  произойдет  уменьшение размера

общего  имущества  в  многоквартирном  доме,  согласие всех собственников

помещений и машино-мест в многоквартирном доме;

     5)  копия  договора на проведение авторского надзора, заключенного с

лицом,  осуществившим  разработку  научно-проектной документации, и (или)

копия    приказа    о    назначении    ответственного  лица  разработчика

научно-проектной  документации за проведение авторского надзора, прошитая

и  пронумерованная,  заверенная  на  обороте  последнего  листа  подписью

уполномоченного лица и оттиском печати;

     6)  копия договора на проведение технического надзора, и (или) копия

приказа  о  назначении  ответственного  лица  за  проведение технического

надзора,  прошитая  и  пронумерованная,  заверенная на обороте последнего

листа подписью уполномоченного лица и оттиском печати;

     7)    копия    договора    на  осуществление  научного  руководства,

заключенного    с    лицом,   осуществившим  разработку  научно-проектной

документации,  и  (или)  копия  приказа  о назначении ответственного лица

разработчика    научно-проектной   документации  за  проведение  научного

руководства,    заверенная    на    обороте   последнего  листа  подписью

уполномоченного лица и оттиском печати;

     8)   копия  договора  на  проведение  работ  по  сохранению  объекта

культурного    наследия,   заключенного  с  лицом,  имеющим  лицензию  на

осуществление  деятельности  по сохранению объектов культурного наследия,

прошитая  и  пронумерованная,  заверенная  на  обороте  последнего  листа

подписью уполномоченного лица и оттиском печати.

     Конечный  результат  предоставления  государственной  услуги  прошу:

вручить по почтовому  адресу  (с  указанием  почтового адреса), по адресу

электронной  почты  (с  указанием  адреса  электронной почты), при личном

обращении  в  Управление  или  МФЦ  (с указанием контактного телефона для

предварительной    записи  заявителя  на  личный  прием),  через  Порталы

государственных и муниципальных услуг (нужное подчеркнуть).

     Решение   об  отказе  в  приеме  документов  (информации,  сведений,

данных),  необходимых  для  предоставления государственной услуги, прошу:

вручить  по  почтовому  адресу  (с указанием почтового адреса), по адресу

электронной  почты  (с  указанием  адреса  электронной почты), при личном

обращении  в  Управление  или  МФЦ  (с указанием контактного телефона для

предварительной    записи  заявителя  на  личный  прием),  через  Порталы

государственных и муниципальных услуг (нужное подчеркнуть).

     Решение  об  отказе  в  предоставлении государственной услуги прошу:

вручить  по  почтовому  адресу  (с указанием почтового адреса), по адресу

электронной  почты  (с  указанием  адреса  электронной почты), при личном

обращении  в  Управление  или  МФЦ  (с указанием контактного телефона для

предварительной    записи  заявителя  на  личный  прием),  через  Порталы

государственных и муниципальных услуг (нужное подчеркнуть).

Подпись ___________________________ _____________________________________

                                           (расшифровка подписи)

Дата ___________________________

Запрос принят:

Фамилия,  имя,  отчество  должностного  лица,  уполномоченного  на  прием

запроса

Подпись ___________________________ _____________________________________

                                           (расшифровка подписи)

Дата ___________________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий    с    моими    персональными  данными  (персональными  данными

недееспособного  лица  -  субъекта  персональных  данных  (в  случае если

заявитель  является законным представителем): их обработку (включая сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,   обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных),  в  том  числе  в  автоматизированном  режиме, в целях получения

информации  об  этапе предоставления государственной услуги, о результате

предоставления  государственной услуги, а также их использование органами

государственной  власти,  в  том числе в целях улучшения их деятельности,

оператору    персональных   данных  _____________________________________

(наименование,    фамилия,  имя,  отчество),  расположенному  по  адресу:

_________________________________________________________________________

     Настоящее  согласие  не  устанавливает  предельных  сроков обработки

данных.  Порядок  отзыва  согласия  на  обработку персональных данных мне

известен.

     Контактная    информация    субъекта    персональных    данных   для

предоставления  информации  об  обработке  персональных данных, а также в

иных    случаях,  предусмотренных  законодательством:  (почтовый  адрес),

(телефон), (адрес электронной почты).

Подпись ___________________________ _____________________________________

                                           (расшифровка подписи)

Дата __________________________