Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
департамента архитектуры
и градостроительства
Воронежской области
от 29.12.2018 N 45-01-04/194

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента архитектуры и градостроительства
Воронежской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешения
на строительство в случае, если строительство
объекта капитального строительства планируется
осуществлять на территориях двух и более
муниципальных образований (муниципальных районов,
городских округов), в случае реконструкции
объекта капитального строительства, расположенного
на территориях двух и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских округов), и в случае
осуществления строительства, реконструкции объекта
капитального строительства, строительство,
реконструкцию которого планируется осуществлять
в границах особо охраняемой природной территории
регионального значения (за исключением
лечебно-оздоровительных местностей и курортов)

	кому:
	(наименование органа, осуществляющего выдачу разрешения на строительство)
	от кого:
	(наименование застройщика
	(фамилия, имя, отчество - для граждан,
	полное наименование организации - для юридических лиц),
	его почтовый адрес и адрес
	электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РАЗРЕШЕНИЕ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

         (в том числе в связи с необходимостью продления срока

                 действия разрешения на строительство)

Прошу внести изменения  в  разрешение  на  строительство,   реконструкцию

(нужное отметить):

1	Строительство объекта капитального строительства
2	Реконструкцию объекта капитального строительства
3	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
4	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)

от "__" __________ 20__ г. N ____________, выданное _____________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего разрешение)

______________ по объекту ______________________________________________,

                                (наименование объекта капитального

                                         строительства)

в связи с _______________________________________________________________

                       (указываются причины внесения изменений)

     Кадастровый    номер  земельного  участка  (земельных  участков),  в

пределах  которого  (которых)  расположен  или  планируется  расположение

объекта  капитального  строительства (не требует обязательного заполнения

в случае строительства (реконструкции) линейного объекта):

_________________________________________________________________________

     Номер  кадастрового  квартала  (кадастровых  кварталов),  в пределах

которого   (которых)  расположен  или  планируется  расположение  объекта

капитального  строительства (не требует обязательного заполнения в случае

строительства (реконструкции) линейного объекта):

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    градостроительном   плане  земельного  участка  (не

заполняется    в    отношении    линейных    объектов,    кроме  случаев,

предусмотренных законодательством Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

     Дата    выдачи,    номер    и    наименование    органа,   выдавшего

градостроительный план земельного участка

     Сведения   о  проекте  планировки  и  проекте  межевания  территории

(заполняется    в    отношении    линейных    объектов,   кроме  случаев,

предусмотренных законодательством Российской Федерации):

_________________________________________________________________________

     дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта

                  межевания территории (в соответствии

_________________________________________________________________________

    со сведениями, содержащимися в информационных системах обеспечения

             градостроительной деятельности) и лицо,

_________________________________________________________________________

       принявшее такое решение (уполномоченный федеральный орган

           исполнительной власти, или высший исполнительный

_________________________________________________________________________

      орган государственной власти субъекта Российской Федерации,

                   или глава местной администрации)

_________________________________________________________________________

Сведения о  проектной  документации  объекта  капитального строительства,

планируемого к строительству, реконструкции:

_________________________________________________________________________

        (наименование проектной организации, реквизиты документа)

_________________________________________________________________________

Краткие проектные характеристики для строительства, реконструкции объекта

капитального строительства  (в отношении  линейного  объекта  допускается

заполнение не всех граф раздела):

Наименование объекта капитального строительства, входящего в состав имущественного комплекса, в соответствии с проектной документацией
Общая площадь (кв. м)		Площадь участка (кв. м)
Объем (куб. м)		В том числе подземной части (куб. м)
Количество этажей (шт.)		Высота (м)
Количество подземных этажей (шт.)		Вместимость (чел.)
Площадь застройки (кв. м)
Иные показатели
Адрес (местоположение) объекта	Указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов указывается описание местоположения в виде наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования

     Краткие  проектные  характеристики  линейного  объекта  (заполняется

только  в  отношении линейного объекта с учетом показателей, содержащихся

в    утвержденной  проектной  документации  на  основании  положительного

заключения  экспертизы  проектной документации. Допускается заполнение не

всех граф раздела):

Категория (класс):
Протяженность:
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи
Перечень конструктивных элементов, влияющих на безопасность:
Иные показатели

Приложение: _____________________________________________________________

            (перечень документов, прилагаемых к заявлению, за исключением

             случая продления срока действия разрешения на строительство)

_________________________________________________________________________

    (подпись заявителя, фамилия и инициалы физического лица (печать,

                   наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

      подпись, фамилия и инициалы лица, представляющего интересы

                         юридического лица)

Документы принял

______________________________ ________________ _________________________

           (должность)             (подпись)            (Ф.И.О.)

Дата приема заявления и документов ___ __________ 20__ года"