Приложение 1

Приложение 1
к приказу
департамента природных
ресурсов и экологии
Воронежской области
от 28.03.2019N 121

"Приложение 7
к Административному регламенту

                             Форма заявления

        о предоставлении акватории водного объекта или его части

                в пользование по договору водопользования

                                            Руководителю департамента

                                            природных ресурсов и экологии

                                            Воронежской области

                                            Ф.И.О. руководителя: ________

                                            Адрес Департамента:

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

          (полное и сокращенное наименование юридического лица,

  Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН _____________________ КПП _____________________ ОГРН ________________

ОКПО ____________________ ОКОПФ ___________________ ОКФС ________________

ОКВЭД ___________________ ОКАТО ________________________________________,

действующего на основании:

	устава
	положения
	иное (указать вид документа)

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

                               индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического  лица,

индивидуального предпринимателя

___________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

    (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ______________ г. ____________________________________________

                                        (когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                   (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии _____________ N _________ код подразделения ______________,

_________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ________________ г. _________________________________________,

                                          (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

	_________________________________________________________________________ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
	на основании доверенности, удостоверенной	______________________________ (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" _____________ г., N в реестре ______________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

     Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________

                      Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________

              Место расположения акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

   Размеры и площадь акватории (кв. км), в пределах которых намечается

          использование и обустройство акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

           Географические координаты участка водопользования

для использования в целях:

_________________________________________________________________________

        Указывается цель использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта ____________________________

________________________________________________________________________.

Приложения:

     а)  копия  документа,  удостоверяющего  личность,  - для физического

лица;

     б)    документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий    от    имени  заявителя,  в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     в)  условия  водопользования,  определяемые  по соглашению сторон, а

также  предложения  по  осуществлению  водохозяйственных  и  водоохранных

мероприятий;

     г)  материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного

объекта;

     д)    графические   материалы  с  отображением  размещения  объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные документы и сведения, указанные в  заявлении,  достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _______________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

       (дата и время подачи заявления)

_____________________/__________________________________________________/

 (подпись заявителя)                (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов ___________________________.".