Приложение

Приложение
к приказу
департамента дорожной деятельности
Воронежской области
от 29.03.2019 N 82

"Приложение N 4
к Административному регламенту

                             ____________________________________________

                               (В орган, осуществляющий выдачу разрешения

                                                        на строительство)

                             от кого: ___________________________________

                                        (полное наименование юридического

                                            лица или Ф.И.О. (при наличии)

                                         индивидуального предпринимателя/

                                   Ф.И.О. (при наличии) физического лица)

                             ____________________________________________

                                     (ИНН; юридический и почтовый адреса/

                             ____________________________________________

                                 /для физ. лица - адрес места жительства,

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                             ____________________________________________

                             (Ф.И.О. (при наличии) руководителя; телефон)

                             ____________________________________________

                                                   (банковские реквизиты)

                               Заявление

           о внесении изменений в разрешение на строительство

Прошу внести изменения в разрешение на строительство

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

по адресу _______________________________________________________________

                             (адрес объекта)

выданное "__" ____________ 20__ г. N ___________ сроком на ______________

месяца(ев) в связи со следующим:

_________________________________________________________________________

                            (указать причину)

Приложение:

_________________________________________________________________________

              (перечень документов, прилагаемых к заявлению)1

_________________ ____________ __________________________________________

    (должность)    (подпись)     (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ____________ 20__ г.

М.П. (при наличии)".

     ______________________________

     1 Документы,  предусмотренные  частью 7 статьи 51 Градостроительного

кодекса Российской  Федерации, кроме  заявления  о внесении  изменения  в

разрешение на  строительство  исключительно в  связи с  продлением  срока

действия такого разрешения.