Приложение

Приложение
к приказу
управления ветеринарии
Воронежской области
от "25"03 2019 г. N 137

"Приложение
к Порядку
регистрации специалистов в области
ветеринарии, не являющихся
уполномоченными лицами органов и
организаций, входящих в систему
Государственной ветеринарной службы
Российской Федерации, занимающихся
предпринимательской деятельностью
в области ветеринарии на территории
Воронежской области

                                      Форма заявления

                                      Руководителю управления ветеринарии

                                      Воронежской области

                                      ___________________________________

                                      Индивидуального предпринимателя

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Дата рождения: ____________________

                                      Тел./факс: ________________________

                                      Паспорт серия _______ N ___________

                                      Кем выдан: ________________________

                                      ___________________________________

                                      Дата выдачи: ______________________

                                      Адрес регистрации:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ИНН: ______________________________

                                      ОГРНИП: ___________________________

                               Заявление

     Прошу  Вас  зарегистрировать  меня  в качестве специалиста в области

ветеринарии,  не  являющегося уполномоченным лицом органов и организаций,

входящих    в  систему  Государственной  ветеринарной  службы  Российской

Федерации,  занимающегося  предпринимательской  деятельностью  в  области

ветеринарии на территории Воронежской области.

     Прилагаю следующие документы:

     1. копии документов об образовании и квалификации;

     2. фотографию размером 3x4 см.

     Предупрежден(а)    об    ответственности   за  представление  ложной

информации  и  недостоверных  документов.  Против проверки представленных

мною сведений и документов не возражаю.

____.____.20__ г. _______________________________________________________

                                 (Ф.И.О. и подпись заявителя)

Приложение: на ____________ л. в 1 экз.

Документы приняты ____.____.20__ г. _____________________________________

                                    (подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный N _________________

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                         Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления _____________________________________________

Заявление и документы гражданина ________________________________________

принял _____________/ ______________________/ ____ ______________ 20__ г.

         (подпись)    (расшифровка подписи)

Количество документов ___________________ экз. ________________ листов.".