Приложение 1

Приложение 1
к приказу
управления ветеринарии
Воронежской области
от 08 мая 2019 г. N 159

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Регистрация специалистов
в области ветеринарии,
не являющихся уполномоченными лицами
органов и организаций, входящих в систему
Государственной ветеринарной службы
Российской Федерации, занимающихся
предпринимательской деятельностью
в области ветеринарии"

                          Руководителю управления ветеринарии

                          Воронежской области

                          _______________________________________________

                          Индивидуального

                          предпринимателя _______________________________

                          _______________________________________________

                          Дата рождения: ________________________________

                          Тел./факс: ____________________________________

                          Паспорт серия ____________________ N __________

                          Кем выдан: ____________________________________

                          _______________________________________________

                          Дата выдачи: __________________________________

                          Адрес регистрации: ____________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          ИНН: __________________________________________

                          ОГРНИП: _______________________________________

                              Заявление

Прошу     Вас    зарегистрировать  меня  в качестве специалиста в области

ветеринарии,  не  являющегося уполномоченным лицом органов и организаций,

входящих    в  систему  Государственной  ветеринарной  службы  Российской

Федерации,  занимающегося  предпринимательской  деятельностью  в  области

ветеринарии на территории Воронежской области.

Прилагаю следующие документы:

1. копии документов об образовании и квалификации;

2. фотографию размером 3 х 4 см.

Предупрежден(а)       об      ответственности   за  представление  ложной

информации  и  недостоверных  документов.  Против проверки представленных

мною сведений и документов не возражаю.

____._______. 20___ г. __________________________________________________

                                 (Ф.И.О. и подпись заявителя)

Приложение: на __________ л. в 1 экз.

Документы приняты __._______. 20_ г. ____________________________________

                                     (подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный N ___________________

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отрыва)

                         Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления _____________________________________________

Заявление и документы гражданина ________________________________________

принял ________________/________________________/______.________.20____г.

           (подпись)    (расшифровка подписи)

Количество документов _________________ экз. __________________ листов.".