Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
к приказу
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 14.06.2019 N 33/н
"Приложение N 1
к Порядку
предоставления регионального
материнского капитала
Директору КУВО "УСЗН
________________________________________"
(городского округа город Нововоронеж,
Борисоглебского городского округа,
района г. Воронежа и Воронежской области)
_________________________________________
(Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА РЕГИОНАЛЬНЫЙ МАТЕРИНСКИЙ КАПИТАЛ
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество получателя сертификата)
(если изменяли фамилию, имя или отчество, в скобках указать)
1. Статус
_________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол
_________________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения
_________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения
_________________________________________________________________________
(населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
6. Принадлежность к гражданству
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального
(персонифицированного) учета (при наличии)
_________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)
_________________________________________________________________________
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места регистрации, пребывания,
фактического проживания, телефон)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или
доверенного лица
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
12. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):
|
N п/п |
Фамилия имя отчество |
Пол |
Реквизиты свидетельства о рождении |
Число месяц год рождения |
Место рождения |
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прошу выдать мне
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на
получение сертификата на РМК)
_________________________________________________________________________
сертификат на региональный материнский капитал в связи с рождением
(усыновлением) ребенка
_________________________________________________________________________
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)
Сертификат на региональный материнский капитал ранее
_________________________________________________________________________
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей)
_________________________________________________________________________
(не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)
Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не
совершала (не совершал) _________________________________________________
(подпись)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ____________________________________________
(подпись)
Уведомление о принятом решении прошу направить _____________________
____________________________________ __________________________________
(дата) (подпись заявителя)
____________________________________
(подпись лица, принявшего документы)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки(ина)
_________________________________________________________________________
приняты и зарегистрированы под номером
_________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
______________________________ ________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка - уведомление
Заявление и документы гражданки(ина)
_________________________________________________________________________
приняты и зарегистрированы под номером
_________________________________________________________________________
(регистрационный номер заявления)
______________________________ ___________________________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
Приложение
к заявлению
о выдаче сертификата
на региональный материнский капитал
Я, _________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(указать полностью фамилию, имя, отчество)
для выдачи сертификата на региональный материнский капитал дополнительно
сообщаю следующие сведения:
Состав семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого
дохода для выдачи сертификата на региональный материнский капитал:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество членов семьи |
Родственные отношения |
Дата рождения |
Наличие инвалидности |
Виды доходов членов семьи за 3 последних месяца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные сведения:
_________________________________________________________________________
(сведения о наличии подсобного хозяйства, алиментах,
дополнительных источниках доходов)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Дата |
Подпись заявителя |
Приложение N 2
к Порядку
предоставления регионального
материнского капитала
ЖУРНАЛ
регистрации заявлений о выдаче сертификата
на региональный материнский капитал (его дубликата)
и решений, принятых по ним КУВО "УСЗН __________________________________"
|
N п/п |
Сведения о заявителе |
Сведения о решении |
Дата и номер уведомления о выдаче (об отказе в выдаче) сертификата на PMK (его дубликата) |
Номер сертификата (дубликата), дата выдачи сертификата (дубликата) |
Роспись в получении, дата получения сертификата |
||||||||
|
дата приема заявления |
фамилия, имя, отчество |
документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета |
статус |
адрес места жительства |
реквизиты документа, удостоверяющего личность |
реквизиты решения о выдаче сертификата на РМК |
реквизиты решения об отказе в выдаче сертификата на РМК |
||||||
|
дата |
номер |
дата |
номер |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
и |
12 |
13 |
14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 3
к Порядку
предоставления регионального
материнского капитала
Директору КУВО "УСЗН
_________________________________________"
(городского округа город Нововоронеж,
Борисоглебского городского округа,
районов г. Воронежа и Воронежской области)
__________________________________________
(Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата сертификата на региональный
материнский капитал
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(если изменяли фамилию, имя или отчество в скобках указать)
1. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Место рождения _______________________________________________________
3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
(наименование, номер и серия
документа, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального
(персонифицированного) учета ____________________________________________
Прошу выдать мне дубликат сертификата на региональный материнский
капитал взамен испорченного, утраченного сертификата на региональный
материнский капитал,
(нужное подчеркнуть)
выданного "_____" ________________________ 20____ г. на основании решения
_________________________________________________________________________
(наименование КУВО "УСЗН" городского округа город Нововоронеж,
Борисоглебского городского округа, районов
г. Воронежа и Воронежской области)
от "_" _______ 20_ г. N __, в связи с ___________________________________
(указывается дата и номер решения)
_________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________
____________________ ________________________".
(дата) (подпись заявителя)
|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Департамента социальной защиты Воронежской области от 14 июня 2019 г. N 33/н "О внесении изменений в приказ департамента... |