Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 17 мая 2016 г. N 120-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                 ________________________________________________________

                    (должность, Ф.И.О. должностного лица министерства

                 ________________________________________________________

                 сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской

                 ________________________________________________________

                      области, уполномоченного принимать заявления

                 ________________________________________________________

                              о предоставлении субсидии)

                 от _____________________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

                 ________________________________________________________

                 адрес: _________________________________________________

                 ________________________________________________________

                 паспорт: серия _________________________________________

                 N ______________________________________________________

                 выдан __________________________________________________

                                              (кем)

                 ________________________________________________________

                                        (когда)

                  Заявление о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить мне субсидию ____________________________________

                                           (наименование субсидии)

_____________________________________________________ (далее - субсидия).

     Подтверждаю, что:

     1) на дату подачи настоящего заявления _____________________________

                                      (наименование или Ф.И.О. заявителя)

является     сельскохозяйственным    товаропроизводителем  в соответствии

со статьей 3 Федерального закона от 29.12.2006     N 264-ФЗ   "О развитии

сельского хозяйства";

     2) в отношении _____________________________________________________

                             (наименование или Ф.И.О. заявителя)

не проводятся процедуры  реорганизации,   ликвидации и (или) банкротства,

отсутствует просроченная задолженность по налогам (сборам),  обязательным

платежам в государственные внебюджетные   фонды,   а   также просроченная

задолженность по заработной плате за два н более календарных месяца.

     Согласен на осуществление министерством сельского хозяйства и рыбной

промышленности     Астраханской    области и органами    государственного

финансового контроля Астраханской области     в отношении   меня проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Уведомляю о том, что _______________________________________________

                               (наименование или Ф. И.О. заявителя)

______________________________ инвестиционный проект, включенный в реестр

(реализуется или не реализуется)

инвестиционных проектов, реализуемых на территории Астраханской области в

соответствии с Законом Астраханской  области   от 13.04.2011 N 17/2011-ОЗ

"О государственной поддержке   инвестиционной деятельности в Астраханской

области", _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование инвестиционного проекта при его наличии)

     Гарантирую,     что информация    (сведения), изложенная в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна и

оформлена надлежащим образом. С нормативными правовыми актами  Российской

Федерации и    Астраханской    области,   регулирующими порядок и условия

предоставления субсидии,   ознакомлен, их содержание и смысл мне понятны,

обязуюсь выполнять    установленные    ими      требования. Об уголовной,

административной и гражданско-правовой ответственности  за  представление

заведомо недостоверной информации (ложных сведений),  документов, а также

нарушение порядка и     условий    предоставления   субсидии мне известно

_____________________________________.

    (подпись, расшифровка подписи)

     В  соответствии   со  статьей 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                       Астраханской области)

и министерству сельского хозяйства и рыбной промышленности   Астраханской

области на автоматизированную, а    также   без   использования   средств

автоматизации обработку   моих   персональных данных, а именно совершение

действий,    предусмотренных   пунктом 3 статьи 3    Федерального  закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных    данных",   со       сведениями,

представленными мной в целях получения субсидии.   Настоящее     согласие

действует со дня его подписания.

     Также даю свое согласие на осуществление ___________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                              муниципального района Астраханской области)

и министерством сельского хозяйства и рыбной промышленности  Астраханской

области проверок достоверности  сведений и   документов,   представленных

мной в целях   предоставления   субсидии. Настоящее согласие действует со

дня его подписания.

     Прошу перечислить причитающуюся мне сумму субсидии    на   расчетный

счет: __________________________________.

     Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

     Наименование и организационно-правовая форма получателя ____________

________________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

Банк ___________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ОКАТО __________________________________________________________________.

     Сведения о земельном участке, мелиоративной   системе   и   отдельно

расположенном гидротехническом сооружении:

кадастровый (условный) номер ___________________________________________;

местонахождение ________________________________________________________.

     Уведомление  о  решении,  принятом    по   результатам  рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: __________________________________

                                 (почтой (указывается почтовый адрес), по

_________________________________________________________________________

          электронной почте  (указывается адрес электронной почты)

                         либо вручить лично)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

    (перечислить документы, прилагаемые к заявлению с указанием их

           наименования, реквизитов и количества листов

_________________________________________________________________________

                           каждого документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________          "___" ______________ 20 __ г.

(Ф.И.О. подпись, печать заявителя)           (дата составления заявления)

     Настоящее заявление и прилагаемые к   нему    документы   проверены,

принято решение об   их   направлении    на   рассмотрение в министерство

сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области:

__________________________________

__________________________________

__________________________________          "___" ______________ 20 __ г.

   (Ф.И.О., должность, подпись                 (дата принятия решения)

должностного лица органа местного

  самоуправления муниципального

   района Астраханской области,

   уполномоченного на проверку

           заявления)

__________________________________

__________________________________

__________________________________          "___" ______________ 20 __ г.

    (Ф.И.О. полностью, подпись                (дата принятия заявления)

  должностного лица министерства

   сельского хозяйства и рыбной

    промышленности Астраханской

   области, принявшего заявление

           и документы)