Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 17 мая 2016 г. N 119-П

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                            _____________________________________________

                                 (должность, ФИО должностного лица

                            _____________________________________________

                            исполнительного органа государственной власти

                            _____________________________________________

                                Астраханской области, уполномоченного

                            _____________________________________________

                               принимать заявления на получение субсидии)

                            от __________________________________________

                                     (ФИО, адрес места жительства,

                            _____________________________________________

                                 юридический адрес заявителя, номер

                            _____________________________________________

                                     телефона заявителя и иная

                                      контактная информация)

                 Заявление о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить мне субсидию ____________________________________

______________________________________________________ (далее - субсидия)

               (наименование субсидии)

по кредитному договору (договору займа) от ______________ N _____________

за период с "___" ___________ 20 г. по "___" ___________ 20 г.

     Подтверждаю, что:

     1) на дату подачи настоящего заявления _____________________________

                                         (наименование или ФИО заявителя)

относится   к   категории   лиц,   которым   может   быть   предоставлена

государственная поддержка развития сельского хозяйства   по  направлению,

указанному в пункте 1 части 1 статьи 7 Федерального закона  от 29.12.2006

N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства";

     2) в отношении _____________________________________________________

                             (наименование или ФИО заявителя)

не проводятся процедуры реорганизации, ликвидации и  (или)   банкротства,

отсутствует просроченная задолженность по налогам  (сборам), обязательным

платежам в государственные  внебюджетные  фонды,   а   также просроченная

задолженность по заработной плате за два и более календарных месяца.

     Согласен на осуществление министерством сельского хозяйства и рыбной

промышленности    Астраханской    области,    органами   государственного

финансового    контроля    Астраханской области в отношении меня проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных  данных"  даю  согласие  министерству  сельского

хозяйства   и    рыбной    промышленности    Астраханской    области   на

автоматизированную,   а   также  без  использования средств автоматизации

обработку   моих   персональных  данных,  а  именно совершение  действий,

предусмотренных   пунктом  3  части 1   статьи  3   Федерального   закона

от  27.07.2006  N  152-ФЗ   "О   персональных   данных",  со  сведениями,

представленными  мной  в  целях  получения  субсидии.  Настоящее согласие

действует со дня его подписания.

     Гарантирую,  что  информация  (сведения),  изложенная   в  настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна и

оформлена надлежащим образом. С нормативными правовыми актами  Российской

Федерации  и  Астраханской   области,  регулирующими  порядок  и  условия

предоставления субсидии, ознакомлен, их   содержание и смысл мне понятны,

обязуюсь  выполнять  установленные    ими    требования.  Об   уголовной,

административной и гражданско-правовой ответственности за   представление

заведомо недостоверной информации (ложных сведений), документов,  а также

нарушение    порядка  и условий  предоставления  субсидии  мне   известно

____________________________________.

   (подпись, расшифровка подписи)

     Также даю свое согласие на осуществление   министерством   сельского

хозяйства     и   рыбной   промышленности   Астраханской области проверок

достоверности     сведений    и   документов, представленных мной в целях

предоставления субсидии. Настоящее     согласие    действует со   дня его

подписания.

     Уведомление о решении,     принятом    по   результатам рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: __________________________________

                     (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной

_________________________________________________________________________

     почте (указывается адрес электронной почты) либо вручить лично)

Приложение:

_________________________________________________________________________

      (перечислить документы, прилагаемые к заявлению с указанием

           их наименований, реквизитов и количества листов

_________________________________________________________________________

                          каждого документа)

_______________________________              "___" _____________ 20 __ г.

(ФИО, подпись, печать заявителя)             (дата составления заявления)

_______________________________

_______________________________

_______________________________               "___" _____________ 20 __ г.

(ФИО, должность, подпись                       (дата принятия заявления)

должностного лица министерства

сельского хозяйства и рыбной

промышленности Астраханской

области, принявшего заявление

и документы)