Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Губернатора
Астраханской области
от 1 июня 2016 г. N 40

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку

                                      ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество, должность)

                                      от _______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                      __________________________________,

                                                 (должность)

                                      проживающего (ей) _________________

                                      ___________________________________

                                                   (адрес)

                                      ___________________________________

                                              (контактные данные)

                                Заявление

     Прошу    в   соответствии    с    Законом   Астраханской     области

от 04.10.2006 N 71/2006-ОЗ   "О   пенсионном  обеспечении лиц, замещавших

государственные   должности     Астраханской       области"    установить

мне ежемесячную доплату к _______________________________________________

(указать   вид   пенсии   (страховая  пенсия  по старости (инвалидности),

установленная в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ

"О страховых пенсиях", досрочно  назначенная  в   соответствии  с Законом

Российской   Федерации   от   19.04.91 N 1032-1    "О занятости населения

в Российской Федерации")

     Пенсию получаю в ___________________________________________________

                      (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     В     соответствии      с частью 1 статьи 6   Федерального    закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на  обработку

моих персональных данных.

"____" ____________ г.                      _____________________________

                                                  (Ф.И.О., подпись)