Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Министерства сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области от 17 ноября 2016 г. N 34 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к постановлению
министерства сельского хозяйства
и рыбной промышленности
Астраханской области
от 19 июля 2016 г. N 23
(с изменениями от 17 ноября 2016 г.)

                                     ____________________________________

                                     (должность,  ФИО  должностного  лица

                                     ____________________________________

                                     органа    местного    самоуправления

                                     ____________________________________

                                     муниципального  района  Астраханской

                                     ____________________________________

                                     области,  уполномоченного  принимать

                                     ____________________________________

                                     заявления на  получение субсидии)

                                     от _________________________________

                                     (ФИО, адрес места жительства,

                                     ____________________________________

                                     юридический адрес заявителя, номер

                                     ____________________________________

                                     телефона заявителя и иная контактная

                                     ____________________________________

                                     информация)

                                     ____________________________________

                  Заявление о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить мне субсидию ____________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование субсидии)

_____________________________________________________ (далее - субсидия).

     Подтверждаю, что:

     1) на дату подачи настоящего заявления ____________________________:

                                              (наименование заявителя)

- является  сельскохозяйственным  товаропроизводителем  в соответствии со

статьей  3  Федерального  закона  от  29.12.2006  N  264-ФЗ  "О  развитии

сельского хозяйства";

- является организацией  или индивидуальным  предпринимателем, отвечающим

требованиям,  установленным  частью  2   статьи  11  Федерального  закона

от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства";

     2) в отношении _____________________________________________________

                        (наименование заявителя, за исключением лиц,

_________________________________________________________________________

                  ведущих личное подсобное хозяйство)

не проводятся процедуры реорганизации,  ликвидации и  (или)  банкротства,

отсутствует  просроченная  задолженность  по  налогам  (сборам), а  также

просроченная задолженность по заработной плате за два и более календарных

месяца.

     3) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование заявителя)

является   благополучным  по  особо   опасным  болезням   животных  и  по

заболеванию   бруцеллезом  (заполняется  заявителями   при  обращении  за

предоставлением   субсидий,  условием   предоставления  которых  является

благополучие  по  особо  опасным   болезням  животных  и  по  заболеванию

бруцеллезом).

     Согласен   на   осуществление    органом   местного   самоуправления

муниципального  района Астраханской  области,  предоставляющим  субсидию,

и органом муниципального  финансового контроля в отношении  меня проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Уведомляю о том, что _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование заявителя, за исключением лиц, ведущих личное подсобное

                               хозяйство)

реализуется  инвестиционный проект,  включенный в  реестр  инвестиционных

проектов, реализуемых на  территории Астраханской  области в соответствии

с   Законом    Астраханской    области    от   13.04.2011  N   17/2011-ОЗ

"О государственной  поддержке инвестиционной деятельности  в Астраханской

области" ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (наименование инвестиционного проекта, при его наличии)

     В  соответствии  со  статьей  9 Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие, __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                       Астраханской области)

на автоматизированную,  а также без  использования средств  автоматизации

обработку  моих   персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи 3  Федерального закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных данных",  со сведениями,  предоставленными мной

в  целях  получения  субсидии. Настоящее  согласие действует  со  дня его

подписания.

     Прошу перечислить причитающуюся мне сумму субсидии на:

расчетный счет: _________________________________________________________

      (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, крестьянских

                         (фермерских) хозяйств)

лицевой счет: __________________________________________________________.

                   (для лиц, ведущих личное подсобное хозяйство)

     Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование и организационно-правовая форма получателя _________________

________________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

Банк ___________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ОКАТО __________________________________________________________________.

     Гарантирую,  что  информация  (сведения),  изложенная   в  настоящем

заявлении и  прилагаемых к  нему документах, достоверна, полна,  актуальна

и оформлена надлежащим образом.

     С нормативными правовыми актами  Российской Федерации и Астраханской

области,   регулирующими  порядок  и  условия   предоставления  субсидии,

ознакомлен,  их  содержание  и  смысл  мне  понятны,  обязуюсь  выполнять

установленные   ими    требования.   Об    уголовной,    административной

и   гражданско-правовой   ответственности   за   представление   заведомо

недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также нарушение

порядка и условий предоставления субсидии мне известно

_________________________________________________________________________

                (подпись, расшифровка подписи заявителя)

     Уведомление о решении, принятом по результатам рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной почте

        (указывается адрес электронной почты) либо вручить лично)

     Приложение:

_________________________________________________________________________

      (перечислить документы, прилагаемые к заявлению с указанием

_________________________________________________________________________

    их наименований, реквизитов и количества листов каждого документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________

__________________________________           "____" _______________ 20 г.

(Ф.И.О., подпись печать заявителя)           (дата составления заявления)

__________________________________

__________________________________

__________________________________           "____" _______________ 20 г.

(Ф.И.О.,    должность,     подпись            (дата принятия заявления)

должностного лица  органа местного

самоуправления      муниципального

образования  Астраханской области,

принявшего заявление  и документы)