Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение
Приложение
к постановлению Правительства
Астраханской области
от 11 августа 2016 г. N 273-П
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к Порядку
Руководителю ПСУ АО
"____________________________"
(наименование учреждения)
______________________________
(Ф.И.О.)
от ___________________________
(Ф.И.О.)
Заявление
о распоряжении средствами семейного капитала
_________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменялась), имя, отчество
(при наличии)
1. Статус _______________________________________________________________
(мать, отец, указать нужное)
2. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Место рождения _______________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства _______________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
_________________________________________________________________________
телефон)
6. Сведения о составе семьи: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения супруга (супруги), дата рождения
_________________________________________________________________________
(усыновления) детей)
7. Гарантийное письмо: __________________________________________________
(серия и номер гарантийного письма кем и когда выдано, дата выдачи)
8. Сведения о представителе заявителя (в случае подачи заявления,
документов представителем заявителя):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,
телефон)
_________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность
представителя заявителя, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
(наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия
представителя заявителя, кем и когда выдан)
Прошу направить средства регионального семейного капитала в
соответствии с представленными реквизитами:
_________________________________________________________________________
Настоящим заявлением подтверждаю:
заявитель, его супруг (супруга) родительских прав в отношении ребенка
(детей) многодетной семьи
_________________________________________________________________________
(не лишались, лишались - указать нужное)
решение об отмене усыновления ребенка (детей) многодетной семьи
_________________________________________________________________________
(не принималось, принималось - указать нужное)
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка
(детей) многодетной семьи
_________________________________________________________________________
(не принималось, принималось - указать нужное)
решение об отобрании ребенка (детей) из многодетной семьи
_________________________________________________________________________
(не принималось, принималось - указать нужное)
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности,
в отношении ребенка (детей) многодетной семьи
_________________________________________________________________________
(не совершали/совершали - указать нужное)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) _________________________________.
(подпись)
Приложение:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 27.02.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю свое согласие на проверку и обработку,
включая сбор, систематизацию, накопление, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу),
обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
______________________ __________________________
(дата) (подпись)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданки(ина) ____________________________________
приняты и зарегистрированы под номером _________________________________.
(регистрационный номер заявления)
______________________ __________________________
(дата) (подпись специалиста)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гражданки(ина) ________________________________________________
приняты и зарегистрированы под номером __________________________________
(регистрационный номер заявления)
______________________ __________________________
(дата) (подпись специалиста)
|
<< Назад |
||
|
Содержание Постановление Правительства Астраханской области от 11 августа 2016 г. N 273-П "О внесении изменений в постановление... |