Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 28 июня 2016 г. N 26 "О внесении изменений в постановления Министерства социального развития и труда Астраханской области от 18.02.2013 N 10, от 19.08.2013 N 47" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
- Приложение N 1
Приложение N 1
Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 28 июня 2016 г. N 26
Приложение N 1
к административному регламенту
В _________________________________
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
___________________________________
___________________________________
(Ф.И.О.)
документ, удостоверяющий личность
заявителя (законного представителя)
___________________________________
серия _______ N _________ документа
выдан _____________________________
___________________________________
(кем и когда выдан)
место рождения: ___________________
___________________________________
адрес места жительства: ___________
___________________________________
адрес места пребывания
(фактического проживания): ________
___________________________________
телефон (адрес электронной почты)
__________________________________,
действующий в интересах ___________
___________________________________
(Ф.И.О., дата, место рождения)
документ, подтверждающий полномочия
законного представителя ___________
серия _______ N _________ документа
выдан _____________________________
___________________________________
(кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ
N ___________ от "____" _____________ 20 ___ года
Прошу предоставить мне следующую услугу:
|
N п/п |
Код услуги |
Вид услуги |
|
1. |
|
Наименование услуги _________________________________ ____________________________________________________ Льготная категория ___________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________________________________________________ ____________________________________________________ |
|
2. |
|
Наименование услуги __________________________________ _____________________________________________________ |
|
3. |
|
Наименование услуги _________________________________ ____________________________________________________ Льготная категория ___________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ____________________________________________________ ____________________________________________________ |
Для назначения услуги предоставляю следующие сведения о составе семьи:*
|
N п/п |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Степень родства |
Место рождения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Данный раздел заполняется только в случае, если это предусмотрено
постановлением о предоставлении услуги:
Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:
|
|
почтовое отделение |
|
|
|
|
(номер почтового отделения) |
|
|
кредитную организацию |
|
|
|
|
(наименование банка, филиал, лицевой счет) |
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении
и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за
предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
Уведомлен о допустимости обработки персональных данных органом
(учреждением), предоставляющим государственную услугу (услугу),
необходимых для предоставления услуги, в соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 6
Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также
об обеспечении этим органом (учреждением) принятия необходимых мер
(правовые, организационные и технические) для защиты персональных данных
в процессе обработки.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения
услуги, обязуюсь в срок, предусмотренный законодательством Российской
Федерации и Астраханской области, сообщить о них.
О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи
уведомления:
|
на руки |
|
направить по почте |
|
направить по электронной почте |
|
|
|
|
|
|
адрес эл. почты |
|
Для назначения услуги предоставляю следующие документы:
|
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________ __________________________________________
подпись заявителя Ф.И.О. заявителя полностью
Заявление и документы принял ____________________________________________
(должность, Ф.И.О. специалиста)
_________________________________________________________________________
(Дата принятия документов)
Расписка-уведомление
О принятии заявления и документов _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Для назначения услуги приняты следующие документы:
|
N п/п |
Код |
Наименование документов |
Количество документов |
Количество листов |
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
15 |
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
Заявление принято и зарегистрировано под N ______________________________
от ____________________________ специалистом ____________________________
_____________________ _______________________________________
(подпись специалиста) (Ф.И.О. специалиста полностью)
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 28 июня 2016 г. N 26 "О внесении изменений... |