Приложение N 7. Заявление на выдачу дубликата квалификационного аттестата

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к приказу службы
жилищного надзора
Астраханской области
от 27 мая 2016 г. N 63-о

                                    Руководителю службы жилищного надзора

                                    Астраханской   области   -   главному

                                    государственному жилищному инспектору

                                    Гавриловой И.Н.

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (Ф.И.О. (полностью) лица, подающего

                                                  заявление)

                                    Адрес места регистрации _____________

                                    _____________________________________

                                    Адрес фактического проживания

                                    (при наличии) _______________________

                                    _____________________________________

                                    Дата рождения _______________________

                                    Место рождения ______________________

                                    Паспортные данные:

                                    Серия _________ N ___________________

                                    Дата выдачи паспорта ________________

                                    Кем выдан паспорт ___________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Адрес электронной почты _____________

                                    Телефон _____________________________

                                    СНИЛС _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на выдачу дубликата квалификационного аттестата

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу выдать дубликат квалификационного аттестата N _____________________

от "____" _____________ 20 __ г. по причине его:  повреждения, утраты.

                                                  (нужное подчеркнуть)

     Я     проинформирован    о    внесении    сведений,     содержащихся

в  квалификационном  аттестате,  в  реестр  квалификационных  аттестатов,

выданных службой жилищного  надзора  Астраханской области, и  размещением

указанного реестра в сети Интернет.

     В соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных"  даю  согласие  на  автоматизированную,

а  также  без   использования   средств   автоматизации   обработку  моих

персональных данных,  связанных  с выдачей  квалификационного  аттестата,

ведением   и  размещением  в   сети  Интернет   реестра  квалификационных

аттестатов.

Дата заполнения "____" ___________ 20 __ г.

______________________                          _________________________

     (подпись)                                   (фамилия, имя, отчество)

Достоверность N ________________ "____" _______________ 20 ____ г. выдана

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (если имеется) доверенного (уполномоченного)

                                лица заявителя

"_____" _______ 20 ____ г.   _____________   ____________________________

   (дата подачи заявления)      (подпись)       (Ф.И.О. доверенного лица)

_________________

* Заполняется  в  случае  подачи  заявления  о  выдаче  квалификационного

аттестата представителем заявителя на основании  доверенности, заверенной

в   установленном   порядке,    оригинал    доверенности   прикладывается

к заявлению.