Приложение N 3. Заявление на выдачу квалификационного аттестата

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к приказу службы
жилищного надзора
Астраханской области
от 27 мая 2016 г. N 63-о

                                    Руководителю службы жилищного надзора

                                    Астраханской   области   -   главному

                                    государственному жилищному инспектору

                                    Гавриловой И.Н.

                                    от __________________________________

                                            (Ф.И.О. (полностью)

                                    _____________________________________

                                             подающего заявление)

                                    ____________________________________,

                                    Адрес места регистрации _____________

                                    _____________________________________

                                    Адрес фактического проживания

                                    (при наличии) _______________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Дата рождения _______________________

                                    Место рождения ______________________

                                    Паспортные данные:

                                    Серия _________ N ___________________

                                    Дата выдачи паспорта ________________

                                    Кем выдан паспорт ___________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Адрес электронной почты _____________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    СНИЛС _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 на выдачу квалификационного аттестата

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу выдать квалификационный аттестат по результатам положительной сдачи

квалификационного   экзамена,   проведенного    лицензионной    комиссией

Астраханской   области  по  лицензированию   деятельности  по  управлению

многоквартирными домами "_____" ______________________ 20 _____ г.

                       (дата проведения квалификационного экзамена)

     Я   проинформирован    о    внесении    сведений,   содержащихся   в

квалификационном   аттестате,  в   реестр   квалификационных  аттестатов,

выданных службой жилищного  надзора Астраханской  области,  и  размещения

указанного реестра в сети Интернет.

     В  соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных данных"  даю  согласие  на  автоматизированную,

а  также   без   использования   средств   автоматизации  обработку  моих

персональных данных, связанных  с  выдачей  квалификационного  аттестата,

ведением   и  размещением  в   сети   Интернет  реестра  квалификационных

аттестатов.

"____" ____________ 20 ___ г.

       (дата заполнения)

_____________________              ______________________________________

      (подпись)                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))