Приложение N 5. Заявление на переоформление квалификационного аттестата

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к приказу службы
жилищного надзора
Астраханской области
от 27 мая 2016 г. N 63-о

                                    Руководителю службы жилищного надзора

                                    Астраханской   области   -   главному

                                    государственному жилищному инспектору

                                    Гавриловой И.Н.

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (Ф.И.О. (полностью) лица, подающего

                                    заявление)

                                    Адрес места регистрации _____________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Адрес фактического проживания

                                    (при наличии) _______________________

                                    _____________________________________

                                    Дата рождения _______________________

                                    Место рождения ______________________

                                    Паспортные данные:

                                    Серия _________ N ___________________

                                    Дата выдачи паспорта ________________

                                    Кем выдан паспорт ___________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    Адрес электронной почты _____________

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    СНИЛС _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            на переоформление квалификационного аттестата

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу    переоформить    ранее    выданный   квалификационный   аттестат:

N ________________________________ от "______" ________________ 20 ___ г.

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) паспортные данные (серия, N, кем

            и когда выдан) лица, которому он был выдан)

_________________________________________________________________________

по причине изменения: фамилии, имени, отчества (нужное подчеркнуть)

Переоформленный квалификационный аттестат прошу выдать на имя: __________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), которые необходимо указать

            в переоформленном квалификационном аттестате)

     Я   проинформирован    о    внесении   сведений,    содержащихся   в

квалификационном   аттестате,  в   реестр   квалификационных  аттестатов,

выданных службой жилищного  надзора  Астраханской  области, и размещением

указанного реестра в сети Интернет.

     В   соответствии  со  статьей 9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ  "О персональных данных"  даю  согласие  на  автоматизированную,

а   также  без  использования   средств   автоматизации  обработку   моих

персональных данных,  связанных с  выдачей  квалификационного  аттестата,

ведением   и  размещением  в  сети   Интернет   реестра  квалификационных

аттестатов.

     Приложение:   копия  документа,  подтверждающего  изменение  фамилии

(имени, отчества).

"____" _______________ 20 ___ г.

      (дата заполнения)

_____________________                      ______________________________

      (подпись)                              (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии)

Достоверность        N ________________ "______" _____________ 20 ____ г.

выдана __________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (если имеется) доверенного (уполномоченного)

                           лица заявителя

"____" ___________ 20 ___ г.   ______________   _________________________

    (дата подачи заявления)       (подпись)     (Ф.И.О. доверенного лица)

_________________

     * Заполняется   в   случае   подачи   заявления   о   переоформлении

квалификационного   аттестата   представителем   заявителя  на  основании

доверенности, заверенной в  установленном порядке,  оригинал доверенности

прикладывается к заявлению.