Приложение N 2. Заявление о допуске к сдаче квалификационного экзамена

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу службы
жилищного надзора
Астраханской области
от 27 мая 2016 г. N 63-о

                                       Председателю лицензионной комиссии

                                       В.А. Яковлеву

                                       от _______________________________

                                               (Ф.И.О. (полностью)

                                       __________________________________

                                                 лица, подающего

                                       __________________________________

                                                    заявление),

                                       Адрес места регистрации __________

                                       __________________________________

                                       Адрес фактического проживания

                                       (при наличии) ____________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Дата рождения ____________________

                                       Место рождения ___________________

                                       Серия _________ N ________________

                                       Дата выдачи паспорта _____________

                                       Кем выдан паспорт ________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Адрес электронной почты __________

                                       __________________________________

                                       Телефон __________________________

                                       Наименование организации _________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о допуске к сдаче квалификационного экзамена

     Прошу допустить меня, ______________________________________________

                           (Ф.И.О. (полностью) лица, подающего заявление)

к   сдаче  квалификационного  экзамена  в  целях  последующего  получения

квалификационного   аттестата,  предусмотренного  статьей  202  Жилищного

кодекса Российской Федерации.

     Прошу направлять мне  в  электронной  форме,  на  адрес  электронной

почты, указанный  выше,  результаты  рассмотрения  настоящего  заявления,

а   также  уведомление  о  регистрации  и  иные   сведения,  связанные  с

прохождением квалификационного экзамена.

     Настоящим подтверждаю согласие  на  автоматизированную,  а также без

использования средств автоматизации  обработку (любое действие (операция)

или   совокупность  действий  (операций),  совершаемых  с  использованием

средств   автоматизации или    без    использования   таких   средств   с

персональными данными, включая сбор, запись,  систематизацию, накопление,

хранение, уточнение (обновление,  изменение),  извлечение, использование,

передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),  обезличивание,

блокирование,   удаление,    уничтожение   персональных    данных)   моих

персональных  данных, указанных  в настоящем  заявлении,  необходимую для

достижения целей подачи настоящего заявления.

     Данное согласие действует со дня  его  подписания  до  дня  отзыва в

письменной форме.

     Согласие на обработку  персональных  данных  может быть  отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     В   случае  отзыва   согласия  на   обработку  персональных  данных,

лицензионная комиссия Астраханской  области  вправе  продолжить обработку

персональных данных  без  согласия  при  наличии  оснований,  указанных в

пунктах 2 - 11 части 1  статьи 6, части  2 статьи 10  Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________        _____________             ______________________

      (дата)               (подпись)               (расшифровка подписи)