Приложение 4. Заявление об оформлении акта приемочной комиссии о завершенном переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 4
к административному регламенту

                                                          Форма заявления

                                            _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                            самоуправления муниципального

                                                             образования)

                                Заявление

   об оформлении акта приемочной комиссии о завершенном переустройстве

               и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их

                                интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,  кем и когда

выдан), место жительства,  номер телефона; для  представителя физического

лица   указываются:  фамилия,  имя,  отчество   представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для   юридических  лиц  указываются:  наименование,  организационно-

правовая  форма, адрес места  нахождения, номер  телефона,  фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием   реквизитов  документа,   удостоверяющего   эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                         (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

   (субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

    улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу оформить акт приемочной комиссии о завершенном переустройстве,

перепланировке,  переустройстве  и  перепланировке  (ненужное зачеркнуть)

жилого помещения.

     Переустройство,   перепланировка,  переустройство  и  перепланировка

(ненужное  зачеркнуть)  жилого помещения выполнено на основании решения о

согласовании  переустройства  и (или)  перепланировки жилого помещения от

________________________________ N _____________________.

"___" _______ 20___ г. __________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)