Приложение 5. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение 5
к административному регламенту

                                                               Форма акта

                                  АКТ

            приемочной комиссии о завершении переустройства

                и (или) перепланировки жилого помещения

Администрация МО "Харабалинский район"         "___" __________ 20__ года

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                        (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

  (субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

       улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Приемочная комиссия в составе:

- председателя комиссии: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)

- заместителя председателя комиссии <*>: ________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)

- секретаря комиссии: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)

- членов комиссии:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)

- _______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)

- _______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)

- _______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)

- _______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)

- _______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, должность)

А также в составе:

- заявителя: ____________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

- авторского надзора проектной организации <*>: _________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, наименование организации)

- исполнителя строительно-ремонтных работ <*>: __________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, наименование организации)

составила настоящий акт о нижеследующем:

1. Строительно-ремонтные  работы  производились в соответствии с решением

о согласовании переустройства и  (или)  перепланировки  жилого  помещения

от ____________________________ N _______________________________.

2. Проектная   документация  на  переустройство  и  (или)  перепланировку

разработана _____________________________________________________________

                   (наименование организации, реквизиты)

3. Выполненные    ремонтно-строительные    работы    соответствуют,    не

соответствуют (нужное выделить) проектной документации.

4. Работы   по  переустройству  и (или)   перепланировке   осуществлены в

сроки:

начало: ____________________________ окончание: _________________________

            (число, месяц, год)                    (число, месяц, год)

5. Предъявленное   к  приемке   о   завершении   переустройства  и  (или)

перепланировки жилое помещение имеет следующие показатели:

Этаж	Номер помещения (квартиры)	Номер комнаты, кухни и т.п.	Назначение помещений: жилая комната, кухня и т.п.	Общая площадь квартиры	В том числе		Перепланировка (переустройство)
					жилая	подсобная

6. Решение приемочной комиссии:

- считать предъявленные комиссии работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(выполненные в соответствии/ не в соответствии с требованиями нормативных

                               документов)

- считать  настоящий  Акт  основанием для  внесения изменений в поэтажные

планы и экспликации органов технической инвентаризации.

Председатель комиссии:

"___" ___________ 20___ г. __________________ ___________________________

         (дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)

члены комиссии:

- должность, Ф.И.О.:

"___" ___________ 20___ г. __________________ ___________________________

         (дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)

- должность, Ф.И.О.:

"___" ___________ 20___ г. __________________ ___________________________

         (дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)

- должность, Ф.И.О.:

"___" ___________ 20___ г. __________________ ___________________________

         (дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)

- должность, Ф.И.О.:

"___" ___________ 20___ г. __________________ ___________________________

         (дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)

- должность, Ф.И.О.:

"___" ___________ 20___ г. __________________ ___________________________

         (дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)

- должность, Ф.И.О.:

"___" ___________ 20___ г. __________________ ___________________________

         (дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)

А также:

- заявитель:

"___" ___________ 20___ г. __________________ ___________________________

         (дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)

- авторский надзор проектной организации <*>:

"___" ___________ 20___ г. __________________ ___________________________

         (дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)

- исполнитель строительно-ремонтных работ <*>:

"___" ___________ 20___ г. __________________ ___________________________

         (дата)                (подпись)         (расшифровка подписи)