Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту

                                                          Форма заявления

                                                   Главе администрации МО

                                                    "Харабалинский район"

                                          от ____________________________

                                          тел.___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается  наниматель,  либо арендатор,  либо  собственник жилого

                   помещения, либо собственники жилого

_________________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

                    если ни один из собственников либо

_________________________________________________________________________

иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица указываются:

фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты доверенности, которая

прилагается к заявлению.

     Для   юридических лиц   указываются:  наименование,  организационно-

правовая форма,  адрес места нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя,

отчество  лица,  уполномоченного представлять интересы юридического лица,

с  указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

     (указывается   полный    адрес:    субъект    Российской  Федерации,

_________________________________________________________________________

     муниципальное образование, поселение, улица, дом,  корпус, строение,

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

                                  указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

_________________________________________________________________________

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации) переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" __________ 20___ г.

по "___" __________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов в

________ дни.

     Обязуюсь:

     - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     - обеспечить   свободный   доступ   к   месту  проведения  ремонтно-

строительных   работ  должностных  лиц  органа  местного   самоуправления

муниципального образования  либо  уполномоченного  им органа для проверки

хода работ;

     - осуществить   работы   в  установленные   сроки   и с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и (или)  перепланировку  получено   от

совместно  проживающих   совершеннолетних  членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "__" ___________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,   принимающего

документы.  В  ином случае  представляется оформленное  в письменном виде

согласие члена семьи,  заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

               переустраиваемое и (или) перепланируемое

_______________________________________________________ на ______ листах;

 жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект   (проектная    документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3) технический  паспорт  переустраиваемого  и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях,  если  такое  жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится, является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы,  подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи   нанимателя   на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных":  даю  свое  согласие  администрации муниципального

образования "_______________" на  проверку  и  обработку,  включая  сбор,

систематизацию,   накопление, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение персональных данных.

     Запросы, сообщения, уведомления прошу направлять  следующим способом

(почтовая связь, электронная почта, телефон)

_________________________________________________________________________

(указать почтовый адрес или адрес электронной почты, контактный телефон)

     Уведомление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

либо  об  отказе  в переустройстве и (или) перепланировке помещения прошу

вручить:

_________________________________________________________________________

              (лично, почтовой связью, по электронной почте)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20___ г. _________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___ г. ________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___ г. ________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 20___ г. ________________ _______________________________

        (дата)        (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

     <*> При  пользовании  жилым   помещением   на   основании   договора

социального   найма  заявление   подписывается  нанимателем,  указанным в

договоре   в качестве   стороны,  при  пользовании   жилым  помещением на

основании   договора   аренды - арендатором,   при    пользовании   жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ____________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ________ 20__ г. N _____

Расписку получил "__" _____________ 20__ г. ________________________

                                               (подпись заявителя)

________________________________________________ ________________________

(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)