Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на раздельное проживание с попечителем несовершеннолетнего, достигшего возраста 16 лет

Приложение N 3
к административному регламенту

                                  Образец

  заявления несовершеннолетнего подопечного, достигшего возраста 16 лет,

       о выдаче разрешения на раздельное проживание с попечителем

                                          Руководителю органа

                                          опеки и попечительства

                                          _______________________________

                                                (Ф.И.О. руководителя)

                                          _______________________________

                                           (Ф.И.О. попечителя полностью)

                                          паспорт серия _____ N _________

                                          выдан ________________________,

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                   (кем, когда)

                                          проживающего по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                            адрес регистрации (по месту

                                            жительства и (или) по месту

                                                     пребывания)

                                          _______________________________

                                          тел. __________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                               

       о выдаче разрешения на раздельное проживание с попечителем

              несовершеннолетнего, достигшего возраста 16 лет

     Я, ______________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения),

прошу выдать разрешение на раздельное проживание с попечителем __________

________________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

проживающим по адресу: __________________________________________________

в связи с тем, что _____________________________________________________.

                                  (указывается причина)

     Дополнительная информация __________________________________________

________________________________________________________________________.

___________ 20__ года                     _______________________________

                                          (подпись/ расшифровка подписи)

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных  в соответствии с

Федеральным  законом  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных".

     Подтверждаю    достоверность    представленной     информации.     Я

предупрежден(а)  об  ответственности  за  представление недостоверных или

неполных сведений.

___________ 20__ года                      ______________________________

                                           (подпись/ расшифровка подписи)