Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 16 августа 2017 г. N 269-П

Приложение N 1
к Порядку

                         _______________________________________________

                        (должность, Ф.И.О. должностного лица министерства

                         _______________________________________________

                         сельского хозяйства и рыбной промышленности

                         _______________________________________________

                         Астраханской области, уполномоченного

                         _______________________________________________

                         принимать заявления о предоставлении субсидии)

                         от ____________________________________________

                         (полное наименование, ИНН и Ф.И.О. руководителя

                         ______________________________________________

                         заявителя - юридического лица или Ф.И.О.

                         ______________________________________________

                         заявителя - физического лица)

                         ______________________________________________

                         адрес регистрации по месту жительства:

                         ______________________________________________

                         (в отношении руководителя заявителя -

                         ______________________________________________

                         юридического лица или заявителя - физического

                         _____________________________________________,

                         лица)

                         паспорт: серия _______________________________

                         N ____________________________________________

                         выдан ________________________________________

                                                 (кем)

                         ______________________________________________

                                              (когда)

                      Заявление о предоставлении субсидии                

     В  соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидии на содействие

достижению    целевых    показателей    региональных   программ  развития

агропромышленного  комплекса  в  сфере сельскохозяйственного страхования,

утвержденным    постановлением   Правительства  Астраханской  области  от

__________________________________  N  _______  (далее  - Порядок), прошу

предоставить мне субсидию _______________________________________________

                                       (наименование субсидии)

в целях возмещения затрат по направлению _______________________________.

______________________________________________________ (далее - субсидия)

     Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления _______________

________________________________________________________________________:

                      (наименование или Ф.И.О. заявителя)

     -  является сельскохозяйственным товаропроизводителем в соответствии

со  статьей  3  Федерального  закона  от  29.12.2006 N 264-ФЗ "О развитии

сельского хозяйства";

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     -  не  являлся получателем средств из бюджета Астраханской области в

соответствии  с  иными нормативными правовыми актами Астраханской области

на цели, указанные в настоящем заявлении;

     -  не  находится  в  процессе реорганизации, ликвидации, банкротства

(для заявителей - юридических лиц);

     -    не    прекратил    деятельности    в  качестве  индивидуального

предпринимателя (для заявителей - индивидуальных предпринимателей);

     - __________ неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов,

     (имеет/не имеет)

     пеней,    штрафов,    подлежащих    уплате    в    соответствии    с

законодательством  Российской  Федерации  о  налогах и сборах, в размере,

превышающем  100  рублей,  срок  исполнения которой наступил более чем за

шесть месяцев до дня обращения за получением субсидии;

     - ______________________ соглашение  о  реструктуризации   долгов  в

     (заключено/не заключено)

соответствии с Федеральным законом  от 09.07.2002   N 83-ФЗ "О финансовом

оздоровлении сельскохозяйственных товаропроизводителей" _________________

________________________________________________________________________;

    (дата и N соглашения о реструктуризации долгов, при его наличии)

     -  не  имеет просроченной задолженности по заработной плате за два и

более календарных месяца;

     -  в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и

законодательством  Астраханской  области, представлена отчетность о своем

финансово-экономическом    состоянии    за   последний  отчетный  период,

предшествующий  дате  обращения  за  получением  субсидии (за исключением

заявителей,  которые начали хозяйственную деятельность в текущем отчетном

периоде).

     Согласен  на  проведение  министерством сельского хозяйства и рыбной

промышленности    Астраханской    области,    органами   государственного

финансового        контроля     Астраханской    области    в    отношении

___________________________________ проверок соблюдения условий, целей  и

(наименование или Ф.И.О. заявителя)

 порядка предоставления субсидии.

     Уведомляю о том, что _______________________________________________

                                (наименование или Ф.И.О. заявителя)

______________________________ инвестиционный проект, включенный в реестр

  (реализует / не реализует)

инвестиционных   проектов,  реализуемых    на   территории   Астраханской

области  в  соответствии  с  Законом Астраханской области от 13.04.2011 N

17/2011-ОЗ  "О  государственной  поддержке  инвестиционной деятельности в

Астраханской области", _________________________________________________.

                  (наименование инвестиционного проекта, при его наличии)

     Гарантирую,   что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна

и    оформлена   надлежащим  образом.  С  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации  и  Астраханской  области,  регулирующими порядок и

условия  предоставления  субсидии,  ознакомлен, их содержание и смысл мне

понятны,  обязуюсь  выполнять установленные ими требования. Об уголовной,

административной  и  гражданско-правовой ответственности за представление

заведомо  недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также

нарушение  целей,  порядка и условий предоставления субсидии мне известно

_______________________________.

 (подпись, расшифровка подписи)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                          Астраханской области)

и    министерству    сельского    хозяйства   и    рыбной  промышленности

Астраханской  области  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями,

представленными  мной  в  целях  получения  субсидии.  Настоящее согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

     Также даю свое согласие на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                          Астраханской области)

и    министерством    сельского   хозяйства   и   рыбной   промышленности

Астраханской   области  проверок  достоверности  сведений  и  документов,

представленных  мной  в целях предоставления субсидии. Настоящее согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

     Прошу  перечислить  причитающуюся  мне  сумму  субсидии по  договору

сельскохозяйственного  страхования от ________ N _______________ на счет:

________________________________________________________________________.

(указывается    счет    страховой   организации,   с   которой   заключен

соответствующий   договор  сельскохозяйственного  страхования  (страховой

организации,  принявшей  обязательства  по договору сельскохозяйственного

страхования  в  случае,  указанном  в абзаце девятом пункта 2.5 раздела 2

Порядка),  открытый  в учреждении Центрального банка Российской Федерации

или кредитной организации)

     Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

наименование  и  организационно-правовая  форма   страховой   организации

(страховой    организации,    принявшей    обязательства    по   договору

сельскохозяйственного  страхования  в  случае, указанном в абзаце девятом

пункта 2.5 раздела 2 Порядка): __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

банк ___________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ОКТМО __________________________________________________________________.

     Уведомление  о  решении,  принятом   по   результатам   рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: __________________________________

_________________________________________________________________________

(почтой  (указывается почтовый адрес), по электронной почте  (указывается

_________________________________________________________________________

адрес электронной почты) либо вручить лично)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Приложение:

_________________________________________________________________________

(документы,   прилагаемые  к  заявлению,  с  указанием  их  наименований,

_________________________________________________________________________

реквизитов и количества листов каждого документа)

______________________________                    "__" __________ 20   г.

(Ф.И.О., подпись, печать заявителя           (дата составления заявления)

(при наличии печати)

     Настоящее  заявление  и  прилагаемые  к  нему  документы  проверены,

принято   решение  об  их  направлении  на  рассмотрение  в  министерство

сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области:

___________________________________               "__" __________ 20   г.

(Ф.И.О., должность, подпись должностного          (дата принятия решения)

лица органа местного самоуправления

муниципального района Астраханской области,

уполномоченного на проверку заявления)

     Настоящее  заявление  и  прилагаемые  к  нему документы поступили на

рассмотрение  в  министерство сельского хозяйства и рыбной промышленности

Астраханской области:

___________________________________               "__" __________ 20   г.

(Ф.И.О., должность, подпись должностного        (дата принятия заявления)

лица министерства сельского хозяйства и рыбной

промышленности Астраханской области, принявшего

заявление и документы)