Приложение N 10

Приложение N 10
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 16 августа 2017 г. N 269-П

Приложение
к Порядку

                         _______________________________________________

                        (должность, Ф.И.О. должностного лица министерства

                         _______________________________________________

                         сельского хозяйства и рыбной промышленности

                         _______________________________________________

                         Астраханской области, уполномоченного

                         _______________________________________________

                         принимать заявления о предоставлении субсидии)

                         от ____________________________________________

                         (полное наименование, ИНН и Ф.И.О. руководителя

                         ______________________________________________

                         заявителя - юридического лица или Ф.И.О.

                         ______________________________________________

                         заявителя - физического лица)

                         ______________________________________________

                         адрес регистрации по месту жительства:

                         ______________________________________________

                         (в отношении руководителя заявителя -

                         ______________________________________________

                         юридического лица или заявителя - физического

                         _____________________________________________,

                         лица)

                         паспорт: серия _______________________________

                         N ____________________________________________

                         выдан ________________________________________

                                                 (кем)

                         ______________________________________________

                                              (когда)

              Заявление о предоставлении средств субсидии                

     В  соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидии на содействие

достижению    целевых    показателей    региональных   программ  развития

сельскохозяйственной    кооперации    и    малых    форм  хозяйствования,

утвержденным    постановлением   Правительства  Астраханской  области  от

________________        N        ______,     прошу    предоставить    мне

субсидию ________________________________ в целях финансового обеспечения

                (наименование субсидии)

затрат по направлению _______________________________ (далее - субсидия).

     Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления _______________

________________________________________________________________________:

                  (наименование или Ф.И.О. заявителя)

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     -  не  являлся получателем средств из бюджета Астраханской области в

соответствии  с  иными нормативными правовыми актами Астраханской области

на цели, указанные в настоящем заявлении;

     -  не  находится  в  процессе реорганизации, ликвидации, банкротства

(для заявителей - юридических лиц);

     -    не    прекратил    деятельности    в  качестве  индивидуального

предпринимателя (для заявителей - индивидуальных предпринимателей);

     -  в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и

законодательством  Астраханской  области, представлена отчетность о своем

финансово-экономическом    состоянии    за   последний  отчетный  период,

предшествующий  дате  обращения  за  получением  субсидии (за исключением

заявителей,  которые начали хозяйственную деятельность в текущем отчетном

периоде).

     Согласен  на  проведение  министерством сельского хозяйства и рыбной

промышленности    Астраханской    области,    органами   государственного

финансового  контроля  Астраханской  области  в  отношении  меня проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Гарантирую,   что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна

и    оформлена   надлежащим  образом.  С  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации  и  Астраханской  области,  регулирующими порядок и

условия  предоставления  субсидии,  ознакомлен, их содержание и смысл мне

понятны,  обязуюсь  выполнять установленные ими требования. Об уголовной,

административной  и  гражданско-правовой ответственности за представление

заведомо  недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также

нарушение  целей,  порядка и условий предоставления субсидии мне известно

_____________________________.

(подпись, расшифровка подписи)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование  органа  местного самоуправления муниципального района

                         Астраханской области)

и     министерству     сельского   хозяйства    и  рыбной  промышленности

Астраханской  области  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями,

представленными  мной  в  целях  получения  субсидии.  Настоящее согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

     Также даю свое согласие на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование  органа  местного самоуправления муниципального района

                        Астраханской области)

и    министерством   сельского  хозяйства    и   рыбной    промышленности

Астраханской   области  проверок  достоверности  сведений  и  документов,

представленных  мной  в целях предоставления субсидии. Настоящее согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

     В случае принятия решения о предоставлении мне субсидии обязуюсь:

     -    соблюдать    условия,    цели   и  порядок,  установленные  при

предоставлении субсидий;

     -    в   соответствии  с  требованиями  законодательства  Российской

Федерации    и  законодательства  Астраханской  области  в  установленном

порядке  открыть  отдельный  счет (лицевой счет в Управлении Федерального

казначейства  по Астраханской области либо счет в учреждении Центрального

банка  Российской  Федерации  или  кредитной  организации)  для получения

средств  субсидии и осуществления операций с указанными средствами (далее

- отдельный счет);

     -    использовать  открытый  мною  отдельный  счет  только  в  целях

осуществления  операций  со средствами субсидии и не допускать совершения

по    указанному   счету  операций,  не  связанных  с  данной  целью  (за

исключением  операций,  связанных с оплатой стоимости услуг по открытию и

ведению данного счета);

     -  при  оплате  расходов,  финансируемых  за  счет средств субсидии,

использовать  только  безналичную  форму  расчетов  как  при перечислении

средств субсидии, так и при перечислении собственных средств.

     Уведомление    о   решении,  принятом  по  результатам  рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: __________________________________

               (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной почте

________________________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты) либо вручить лично)

Приложение:

_________________________________________________________________________

(документы,  прилагаемые   к   заявлению  с  указанием  их  наименований,

_________________________________________________________________________

реквизитов и количества листов каждого документа)

__________________________________            "__" ______________ 20   г.

(Ф.И.О., подпись, печать заявителя           (дата составления заявления)

(при наличии печати)

     Настоящее  заявление  и  прилагаемые  к  нему  документы  проверены,

принято   решение  об  их  направлении  на  рассмотрение  в  министерство

сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области:

_______________________________________         "__" ____________ 20   г.

(Ф.И.О., должность, подпись должностного         (дата принятия решения)

лица органа местного самоуправления

муниципального района Астраханской области,

уполномоченного на проверку заявления)

     Настоящее  заявление  и  прилагаемые  к  нему документы поступили на

рассмотрение  в министерство  сельского хозяйства и рыбной промышленности

Астраханской области:

_______________________________________         "__" ____________ 20   г.

(Ф.И.О., должность, подпись должностного        (дата принятия заявления)

лица министерства сельского хозяйства и рыбной

промышленности Астраханской области, принявшего

заявление и документы)