Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к административному регламенту

                                            В ___________________________

                                                 (указать Учреждение)

                                            от __________________________

                                                                   Ф.И.О.

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            телефон: ____________________

                                            Почтовый адрес: _____________

                                            Адрес электронной почты

                                            _____________________________

                                Заявление

     Прошу Вас предоставить мне информацию ______________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать, какие сведения запрашиваются)

     Информацию прошу направить _________________________________________

                                  (лично, по почте, по электронной почте)

                                            Подпись /расшифровка подписи/

                                            "___" ___________ 20       г.