Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку

                             ____________________________________________

                               (должность, ФИО должностного лица органа

                             ____________________________________________

                                 местного самоуправления муниципального

                             ____________________________________________

                             района Астраханской области, уполномоченного

                             ____________________________________________

                              принимать заявления на получение субсидии)

                             от _________________________________________

                             (полное наименование, ИНН и ФИО

                             ____________________________________________

                              руководителя заявителя - юридического лица

                             ____________________________________________

                                   или ФИО заявителя физического лица)

                             ____________________________________________

                                  адрес регистрации по месту жительства:

                             ____________________________________________

                                  (в отношении руководителя заявителя -

                             ____________________________________________

                                     юридического лица или заявителя -

                             ___________________________________________,

                                             физического лица)

                             паспорт: серия _____________________________

                             N __________________________________________

                             выдан ______________________________________

                                                   (кем)

                             ____________________________________________

                                                  (когда)

                   Заявление о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить мне субсидию ____________________________________

                                           (наименование субсидии)

_________________________________________________________________________

в целях возмещения затрат по направлению ________________________________

_____________________________________________________ (далее - субсидия).

Подтверждаю, что:

1) на дату подачи настоящего заявления __________________________________

                                        (наименование или ФИО заявителя)

является сельскохозяйственным   товаропроизводителем  в  соответствии  со

статьей    3    Федерального закона  от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О   развитии

сельского хозяйства";

2) на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором  планируется

заключение соглашения о предоставлении субсидии _________________________

________________________________________________________________________:

                     (наименование или ФИО заявителя)

-не  является  иностранным   юридическим  лицом,   а   также   российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

-  не  является  получателем  средств  из  бюджета Астраханской области в

соответствии   с  иными  нормативными  правовыми  актами,  муниципальными

правовыми актами на цели, указанные в настоящем заявлении;

- не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства;

- _______________ задолженности по налогам, сборам, включая задолженность

 (имеет /не имеет)

по пеням  и  штрафам за нарушение  законодательства  Российской Федерации

о  налогах  и  сборах  в  размере, превышающем 100 рублей, срок погашения

(оплаты)  которой  наступил  более  чем за шесть месяцев до дня обращения

за получением субсидии;

- ___________________ соглашение о реструктуризации долгов в соответствии

(заключено /не заключено)

с Федеральным законом  от  09.07.2002 N 83-ФЗ "О  финансовом оздоровлении

сельскохозяйственных товаропроизводителей". _____________________________

________________________________________________________________________.

(дата и N соглашения о реструктуризации долгов, при его наличии)

-  отсутствует  просроченная  задолженность  по  заработной  плате за два

и более календарных месяца;

-  является благополучным по  особо  опасным  болезням животных  и  (или)

по  заболеванию  бруцеллезом  (заполняется  заявителями  при обращении за

предоставлением    субсидий,  условием  предоставления  которых  является

благополучие   по  особо  опасным  болезням  животных  и  по  заболеванию

бруцеллезом).

     Согласен    на    осуществление    Управлением  сельского  хозяйства

администрации    муниципального    образования    "Енотаевский    район",

предоставляющим    субсидию,    и  Финансовым  управлением  администрации

муниципального  образования "Енотаевский район" в отношении меня проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

Уведомляю о том, что ____________________________________________________

                             (наименование или ФИО заявителя)

______________________________ инвестиционный проект, включенный в реестр

(реализуется / не реализуется)

инвестиционных  проектов,   реализуемых   на   территории    Астраханской

области  в  соответствии  с  Законом Астраханской области от 13.04.2011 N

17/2011-ОЗ  "О  государственной  поддержке  инвестиционной деятельности в

Астраханской области" ___________________________________________________

(наименование инвестиционного проекта, при его наличии)

________________________________________________________________________.

     Гарантирую,   что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна

и    оформлена   надлежащим  образом.  С  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации  и  Астраханской  области,  регулирующими порядок и

условия  предоставления  субсидии,  ознакомлен, их содержание и смысл мне

понятны,  обязуюсь  выполнять установленные ими требования. Об уголовной,

административной  и  гражданско-правовой ответственности за представление

заведомо  недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также

нарушение целей, порядка и условий  предоставления субсидии  мне известно

________________________________________________________________________.

                    (подпись, расшифровка подписи)

     В соответствии   со   статьей   9  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа  местного  самоуправления муниципального района

                         Астраханской области)

на автоматизированную, а также без  использования  средств  автоматизации

обработку  моих   персональных  данных,  а именно   совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О   персональных  данных",   со  сведениями,   предоставленными

мной  в  целях  получения  субсидии. Настоящее  согласие действует со дня

подписания настоящего заявления.

     Также даю свое согласие на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование органа  местного  самоуправления муниципального района

                          Астраханской области)

проверок  достоверности  сведений  и  документов,  представленных  мной в

целях  предоставления  субсидии.  Настоящее  согласие  действует  со  дня

подписания  настоящего  заявления.  Прошу  перечислить  причитающуюся мне

сумму субсидии на счет: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается счет в учреждении Центрального банка Российской Федерации

                       или кредитной организации)

     Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

     Наименование и организационно-правовая форма получателя ____________

________________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

банк ___________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ОКАТО __________________________________________________________________.

     Уведомление   о   решении,  принятом  по  результатам   рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: __________________________________

                     (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной

_________________________________________________________________________

     почте (указывается адрес электронной почты) либо вручить лично)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (документы, прилагаемые к заявлению с указанием их наименований,

_________________________________________________________________________

            реквизитов и количества листов каждого документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________

___________________________________          "_____" ______________ 20 г.

(Ф.И.О., подпись, печать заявителя           (дата составления заявления)

(при наличии печати)

___________________________________

___________________________________

___________________________________          "____" _______________ 20 г.

(Ф.И.О.,    должность,      подпись             (дата принятия заявления)

должностного лица органа    местного

самоуправления муниципального района

Астраханской  области,    принявшего

        заявление и документы)