Приложение N 3. Заявление об установлении доплаты к страховой пенсии по старости

Приложение N 3
к Положению о порядке установления
и выплаты пенсии за выслугу лет должностям
муниципальной службы в органах местного
самоуправления и муниципальным должностям,
замещавшим на постоянной основе
в муниципальном образовании
"Приволжский район"

                                         Главе муниципального образования

                                "Приволжский район" (главе администрации)

                                от ______________________________________

                                             Ф.И.О. заявителя

                                _________________________________________

                                                 должность

                                _________________________________________

                                         адрес места проживания

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Положением  "О  порядке  установления  и выплаты

пенсии  за выслугу лет должностям муниципальной службы в органах местного

самоуправления  и  муниципальным  должностям,  замещавшим  на  постоянной

основе  в  муниципальном  образовании  "Приволжский  район", утвержденным

Решением    Совета  муниципального  образования  "Приволжский  район"  от

"____"____________  N _________, Прошу установить мне ежемесячную доплату

к   назначенной  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  28.12.2013

N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" пенсии ___________________________________

вид пенсии

     При  поступлении  в  дальнейшем на государственную или муниципальную

службу  или  избрании  меня на выборную государственную или муниципальную

должность  обязуюсь  сообщить об этом в письменном заявлении на имя Главы

администрации    не  позднее  5  дней  с  момента  наступления  указанных

обстоятельств.  О  правовых  последствиях  нарушения  мной указанной выше

обязанности,  предусмотренных Положением о порядке установления и выплаты

ежемесячной  доплаты  к государственной пенсии лицам, замещавшим выборные

муниципальные  должности и муниципальные должности муниципальных служащих

органов  местного  самоуправления муниципального образования "Приволжский

район", осведомлен.

     Приложение:

     1.  справка  о  размере  назначенной  в  соответствии  с Федеральным

законом  от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" страховой пенсии по

старости (инвалидности) на момент подачи заявления;

     2. заверенная копия трудовой книжки;

     3.    документ,    подтверждающий  размер  денежного  содержания  по

замещавшейся  ранее  должности  муниципальной  службы  или  муниципальной

должности, замещавшей на постоянной основе.

"____" __________ 20___ г. _____________________ ________________________

                              подпись лица,        (расшифровка подписи)

                         направляющего заявление