Приложение N 2

Приложение N 2
к Положению об избирательной
комиссии муниципального
образования "Город Астрахань"

                            Примерная форма

          письменного согласия гражданина Российской Федерации

  на его назначение в состав избирательной комиссии города Астрахани

В _______________________________________________________________________

              (избирательную комиссию Астраханской области

     либо Городскую Думу муниципального образования "Город Астрахань")

от гражданина Российской Федерации ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

предложенного ___________________________________________________________

                    (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав избирательной комиссии муниципального образования

"Город Астрахань".

                                Заявление

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  избирательной  комиссии

муниципального  образования  "Город Астрахань" с правом решающего голоса.

С  положениями  Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных

прав  и  права  на  участие  в референдуме граждан Российской Федерации",

Закона  Астраханской  области "О выборах в органы местного самоуправления

в Астраханской области" ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом    1   статьи  29  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________, место рождения __________________________________

        (число) (месяц) (год)

Имею гражданство Российской Федерации, вид документа:

_________________________________________________________________________

          (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

       (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))

Место работы ____________________________________________________________

              (наименование основного места работы или службы, должность,

                              при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

        (является ли государственным либо муниципальным служащим)

_________________________________________________________________________

 (указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

Образование _____________________________________________________________

                   (уровень образования, специальность, квалификация

                  в соответствии с документом, подтверждающим сведения

                           об образовании и (или) квалификации)

Адрес места жительства __________________________________________________

                            (почтовый индекс наименование субъекта

                               Российской Федерации, район город,

_________________________________________________________________________

        иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

Телефон _________________________________________________________________

            (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

                                                         ________________

                                                             (подпись)

                                                         ________________

                                                               (дата)

     Уведомлен(а),  что   на   основании    пункта   2   части 1 статьи 6

Федерального   закона "О   персональных   данных"   в  рамках возложенных

законодательством Российской Федерации на _______________________________

                                              (избирательную комиссию

                                             Астраханской области либо

                                                     Городскую Думу

муниципального   образования   "Город Астрахань")   функций, полномочий и

обязанностей  мои  персональные  данные  будут  обрабатываться  указанным

органом,  в  том  числе  мои  фамилия, имя, отчество, должность в составе

избирательной  комиссии,  а  также субъект предложения моей кандидатуры в

состав    избирательной    комиссии    могут    быть    опубликованы    в

информационно-телекоммуникационной  сети "Интернет", в средствах массовой

информации

                                                         ________________

                                                             (подпись)

                                                         ________________

                                                               (дата)