Приложение N 4. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора), органом муниципального жилищного контроля с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 4
к административному регламенту
по осуществлению муниципального
жилищного контроля на территории
МО "Харабалинский район"

                                     (в ред. Приказа Минэкономразвития РФ

                                     от 24.05.2010 N 199)

Бланк администрации                  В __________________________________

                                       (наименование органа прокуратуры)

                                     от _________________________________

                                              (наименование органа

                                            государственного контроля

                                            (надзора), муниципального

                                               контроля с указанием

                                               юридического адреса)

                                                          (Типовая форма)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      о согласовании органом государственного контроля (надзора),

    органом муниципального жилищного контроля с органом прокуратуры

       проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                   индивидуального предпринимателя

     1. В  соответствии   со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г. N 294-ФЗ "О   защите   прав   юридических    лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля  (надзора) и

муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,

2008, N 52, ст.  6249)   просим   согласия   на   проведение  внеплановой

выездной проверки в отношении ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

   и (в случае, если имеется) отчество, место жительства индивидуального

       предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о

         государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                  идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

  "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

   осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                контроля")

     3. Дата начала проведения проверки:

     "___" ___________ 20____ года.

     4. Время начала проведения проверки:

     "___" ___________ 20____ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных  предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")