Приложение 7. Акт о последствиях залива квартиры

Приложение 7
к административному регламенту

                                 АКТ

                   о последствиях залива квартиры

_________________________                         "____" __________ 20 г.

(место составления акта)

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

     В присутствии: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Составили настоящий акт о проведении обследования квартиры N ____ по

адресу:

_________________________________________________________________________

     Собственником (нанимателем) указанного жилого помещения является ___

     Обследуемая квартира расположена на ____ этаже ______ этажного дома,

______, состоит из _____ комнат _______.

     На день обследования установлено:

     "___" __________ ______ г. произошел залив квартиры N ____

     В результате обследования выше расположенной квартиры N __ выявлено:

_________________________________________________________________________

 (указать причину залива с указанием действия или бездействия виновника

                               залития)

     Таким образом, причиной залива квартиры N _____ явилось ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Объем причиненного ущерба:

     1. Комната кв. м - _________________________________________________

                                   (состав повреждений и их объем)

     2. Комната кв. м - _________________________________________________

                                   (состав повреждений и их объем)

     3. Коридор кв. м - _________________________________________________

                                   (состав повреждений и их объем)

     4. Санузел кв. м - _________________________________________________

                                   (состав повреждений и их объем)

     Для подтверждения факта обследования квартиры были приглашены:

     Виновник залития ________________________

     Потерпевшая сторона _____________________

     Настоящий   акт   составлен   в   трех   экземплярах,  по одному для

собственников   (нанимателей)   жилых   помещений,   и  один для жилищной

организации:

     Присутствующие:

     ___________________ _______________

     ___________________ _______________

     ___________________ _______________

     Подпись должностного лица, составившего акт:

_________________________________________________________________________