Приложение 6. Акт проверки органа муниципального жилищного контроля в отношении физического лица

Приложение 6
к административному регламенту

На бланке установленной формы

Администрации МО "Харабалинский район"

                               АКТ ПРОВЕРКИ

органа муниципального жилищного контроля в отношении физического лица <*>

                              N _________

"____" _________ 20 ___ г.                    ___________________________

                                                (место составления акта)

________________________

(время составления акта)

     На основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества, должность лица, издавшего распоряжение о проведении проверки)

                  была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество гражданина, адрес регистрации, место проживания

                               гражданина)

     Продолжительность проверки:

_________________________________________________________________________

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен: (заполняется

при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, подпись, дата, время)

     Лицо (а), проводившее (ие) проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц),

  проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке

экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии, имена, отчества,

      должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина и (или) уполномоченного представителя

   гражданина, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

     В ходе проведения проверки:

     выявлены нарушения  обязательных   требований  с указанием положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного

    контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием

                      реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выводы и предложения проверяющего лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (предписание об устранении выявленных нарушений, объяснения граждан, на

которых возлагается ответственность за нарушение обязательных требований,

 протоколы или заключения проведенных исследований, испытаний и экспертиз

    и иные документы, связанные с результатами проверки, или их копии)

     Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом  проверки   ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество гражданина и (или) уполномоченного представителя

                           гражданина)

"____" ___________ 20____ г.                   __________________________

                                                          (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводивших проверку)

--------------------------------

     <*> Акт   проверки    составляется   в   случаях,    предусмотренных

административным  регламентом  администрации   МО "Харабалинский   район"

исполнения   муниципальной   функции  "Муниципальный жилищный контроль на

территории МО "Харабалинский район"