Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 11.04.2018 N 142-П

Приложение N 1
к Порядку

                              ___________________________________________

                              (должность, Ф.И.О. должностного лица

                              ___________________________________________

                              министерства сельского хозяйства и

                              ___________________________________________

                              рыбной промышленности Астраханской области,

                              ___________________________________________

                              уполномоченного принимать заявления

                              ___________________________________________

                              о предоставлении субсидии)

                              от ________________________________________

                              (полное наименование, ИНН и Ф.И.О.

                              ___________________________________________

                              руководителя заявителя - юридического лица

                              ___________________________________________

                              или Ф.И.О. заявителя - физического лица)

                              адрес регистрации по месту жительства:

                              ___________________________________________

                              (в отношении руководителя заявителя -

                              ___________________________________________

                              юридического лица или заявителя -

                              __________________________________________,

                              физического лица)

                              паспорт: серия ____________________________

                              N _________________________________________

                              выдан _____________________________________

                                                 (кем)

                              ___________________________________________

                                                (когда)

              Заявление о предоставлении средств субсидии

     В  соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидии на содействие

достижению    целевых    показателей    региональных   программ  развития

сельскохозяйственной    кооперации    и    малых    форм  хозяйствования,

утвержденным    постановлением   Правительства  Астраханской  области  от

_______ N ____, прошу предоставить мне субсидию _________________________

                                                  (наименование субсидии)

в    целях     финансового     обеспечения    затрат   по     направлению

_____________________________________________________ (далее - субсидия).

     Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления _______________

_________________________________________________________________________

                  (наименование или Ф.И.О. заявителя)

     - не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  представления  информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     - не  являлся  получателем средств из бюджета Астраханской области в

соответствии  с  иными нормативными правовыми актами Астраханской области

на цели, указанные в настоящем заявлении;

     - не  находится  в  процессе  реорганизации, ликвидации, банкротства

(для заявителей - юридических лиц);

     - не    прекратил    деятельности    в    качестве   индивидуального

предпринимателя (для заявителей - индивидуальных предпринимателей);

     - в  порядке, установленном законодательством Российской Федерации и

законодательством  Астраханской  области, представлена отчетность о своем

финансово-экономическом    состоянии    за   последний  отчетный  период,

предшествующий  дате  обращения  за  получением  субсидии (за исключением

заявителей,  которые начали хозяйственную деятельность в текущем отчетном

периоде).

     Согласен  на  проведение  министерством сельского хозяйства и рыбной

промышленности    Астраханской    области,    органами   государственного

финансового  контроля  Астраханской  области  в  отношении  меня проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Гарантирую,   что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна

и    оформлена   надлежащим  образом.  С  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации  и  Астраханской  области,  регулирующими порядок и

условия  предоставления  субсидии,  ознакомлен, их содержание и смысл мне

понятны,  обязуюсь  выполнять установленные ими требования. Об уголовной,

административной  и  гражданско-правовой ответственности за представление

заведомо  недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также

нарушение целей, порядка и условий предоставления субсидии   мне известно

_______________________________.

(подпись, расшифровка подписи)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие _____________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                        Астраханской области)

и    министерству    сельского   хозяйства    и   рыбной   промышленности

Астраханской  области  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями,

представленными  мной  в  целях  получения  субсидии.  Настоящее согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

     Также даю свое согласие на осуществление ___________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование  органа  местного самоуправления муниципального района

                          Астраханской области)

и    министерством   сельского    хозяйства    и   рыбной  промышленности

Астраханской   области  проверок  достоверности  сведений  и  документов,

представленных  мной  в целях предоставления субсидии. Настоящее согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

     В случае принятия решения о предоставлении мне субсидии обязуюсь:

     - соблюдать    условия,    цели    и    порядок,  установленные  при

предоставлении субсидий;

     - в    соответствии    с  требованиями  законодательства  Российской

Федерации    и  законодательства  Астраханской  области  в  установленном

порядке  открыть  лицевой  счет в Управлении Федерального казначейства по

Астраханской  области  для  получения  средств  субсидии  и осуществления

операций с указанными средствами;

     - при  оплате  расходов,  финансируемых  за  счет  средств субсидии,

использовать  только  безналичную  форму  расчетов  как  при перечислении

средств субсидии, так и при перечислении собственных средств.

     Уведомление    о   решении,  принятом  по  результатам  рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить:

_________________________________________________________________________

       (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной почте

_________________________________________________________________________

(указывается адрес электронной почты) либо вручить лично)

Приложение:

_________________________________________________________________________

     (документы, прилагаемые к заявлению с указанием их наименований,

_________________________________________________________________________

реквизитов и количества листов каждого документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________     "___"___________________ 20__ г.

(Ф.И.О., подпись, печать  заявителя          (дата составления заявления)

(при  наличии  печати)

Настоящее  заявление  и   прилагаемые   к   нему   документы   проверены,

принято   решение  об  их  направлении  на  рассмотрение  в  министерство

сельского хозяйстве и рыбной промышленности Астраханской области:

____________________________________     "___"___________________ 20__ г.

  (Ф.И.О.,     должность,     подпись        (дата принятия решения)

должностного  лица  органа   местного

самоуправления  муниципального района

Астраханской области, уполномоченного

на проверку заявления

Настоящее   заявление   и   прилагаемые   к  нему документы  поступили на

рассмотрение  в  министерство сельского хозяйства и рыбной промышленности

Астраханской области:

____________________________________     "___"___________________ 20__ г.

  (Ф.И.О.,     должность,    подпись          (дата принятия заявления)

должностного    лица    министерства

сельского    хозяйства   и    рыбной

промышленности Астраханской области,

принявшего заявление и документы)