Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Астраханской области
от 19.04.2018 N 156-П

Приложение N 1
к Порядку

                        _________________________________________________

                        (должность, Ф.И.О. должностного лица министерства

                        _________________________________________________

                        селького#  хозяйства  и   рыбной   промышленности

                        _________________________________________________

                        Астраханской  области,  уполномоченного принимать

                        _________________________________________________

                        заявления о предоставлении средств субсидии)

                        от ______________________________________________

                        (полное  наименование,  ИНН, Ф.И.О.  руководителя

                        _________________________________________________

                        заявителя  -  юридического   лица   или    Ф.И.О.

                        _________________________________________________

                        заявителя-физического лица)

                        адрес регистрации по месту

                        жительства: _____________________________________

                                    (в отношении руководителя заявителя -

                        _________________________________________________

                        юридического   лица   или заявителя - физического

                        _________________________________________________

                        лица)

                        паспорт: серия __________________________________

                        N _______________________________________________

                        выдан ___________________________________________

                                               (кем)

                        _________________________________________________

                                              (когда)

              Заявление о предоставлении средств субсидии

     В  соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидий на возмещение

части    затрат    на    реализацию   мероприятий  по  мелиорации  земель

сельскохозяйственного  назначения  на  территории  Астраханской  области,

утвержденным    постановлением     Правительства   Астраханской   области

от ____________ N ______ (далее Порядок), прошу предоставить мне субсидию

_________________________________________________________________________

                      (наименование субсидии)

в целях возмещения затрат по направлению ________________________________

_____________________________________________________ (далее - субсидия).

     Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления _______________

________________________________________________________________________:

                  (наименование или Ф.И.О. заявителя)

     - ________________________ сельскохозяйственным товаропроизводителем

       (является /не является)

в  соответствии  со  статьей 3 Федерального закона от 29.12.2006 N 264-ФЗ

"О развитии сельского хозяйства";

     - не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  представления  информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     - не  являлся  получателем средств из бюджета Астраханской области в

соответствии  с иными нормативными правовыми актами Астраханской области.

на  цели, указанные в настоящем заявлении, а также не являлся получателем

субсидии  по  одним  и  тем  же  основаниям (на возмещение одних и тех же

затрат)  в  соответствии  с  Порядком,  за  исключением случая повторного

обращения  за  предоставлением субсидии, указанного в пункте 2.25 раздела

2 Порядка;

     - не  находится  в  процессе  реорганизации, ликвидации, банкротства

(для заявителей - юридических лиц);

     не     прекратил    деятельности    в    качестве    индивидуального

предпринимателя (для заявителей - индивидуальных предпринимателей);

     - _____________ неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов,

      (имеет/не имеет)

пеней,     штрафов,     подлежащих    уплате     в     соответствии     с

законодательством  Российской  Федерации  о  налогах и сборах, в размере,

превышающем  100  рублей,  срок  исполнения которой наступил более чем за

три месяца до дня обращения за получением субсидии;

     - ______________ соглашение о реструктуризации долгов в соответствии

     (заключено /не заключено)

с    Федеральным   законом    от   09.07.2002   N   83-ФЗ  "О  финансовом

оздоровлении сельскохозяйственных товаропроизводителей" _________________

________________________________________________________________________;

     (дата и N соглашения о реструктуризации долгов при его наличии)

     - не  имеет  просроченной задолженности по заработной плате за два и

более календарных месяца;

     - в  порядке, установленном законодательством Российской Федерации и

законодательством  Астраханской  области, представлена отчетность о своем

финансово-экономическом    состоянии    за   последний  отчетный  период,

предшествующий  дате  обращения  за  получением  субсидии (за исключением

заявителей,    которые    начали  хозяйственную  деятельность  в  текущем

финансовом периоде).

     Обязуюсь        обеспечить     достижение    значений    показателей

результативности  использования  субсидии,  установленных  в соглашении о

предоставлении субсидии.

     Согласен  на  проведение  министерством сельского хозяйства и рыбной

промышленности    Астраханской    области,    органами   государственного

финансового  контроля  Астраханской  области  в  отношении  меня проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Уведомляю о том, что _______________________________________________

                                  (наименование или Ф.И.О. заявителя)

______________________________ инвестиционный проект, включенный в реестр

  (реализует / не реализует)

инвестиционных   проектов,   реализуемых    на   территории  Астраханской

области  в  соответствии  с  Законом  Астраханской  области от 27.09.2017

N 55/2017-ОЗ    "Об    отдельных  вопросах  осуществления  инвестиционной

политики на территории Астраханской области"

_________________________________________________________________________

     (наименование инвестиционного проекта при его наличии)

________________________________________________________________________.

     Гарантирую,   что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна

и    оформлена   надлежащим  образом.  С  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации  и  Астраханской  области,  регулирующими порядок и

условия  предоставления  субсидии,  ознакомлен, их содержание и смысл мне

понятны,  обязуюсь  выполнять установленные ими требования. Об уголовной,

административной  и  гражданско-правовой ответственности за представление

заведомо  недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также

нарушение целей, порядка и условий предоставления субсидии  мне  известно

____________________________________.

  (подпись, расшифровка подписи)

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование  органа  местного самоуправления муниципального района

                           Астраханской области)

и    министерству    сельского    хозяйства   и   рыбной   промышленности

Астраханской  области  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями,

представленными  мной  в  целях  получения  субсидии.  Настоящее согласие

действует со дня подписания настоящего заявления.

Также даю свое согласие на осуществление ________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование  органа  местного самоуправления муниципального района

                        Астраханской  области)

и    министерством   сельского    хозяйства   и   рыбной   промышленности

Астраханской  области   проверок  достоверности  сведений   и документов,

представленных   мной  в   целях   предоставления   субсидии.   Настоящее

согласие действует со дня подписания настоящего заявления.

     Прошу перечислить причитающуюся мне сумму субсидии на счет:

_________________________________________________________________________

(указывается  счет  в  учреждении Центрального банка Российской Федерации

или кредитной организации)

Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

наименование и (или) Ф.И.О. получателя __________________________________

________________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

Банк ___________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ОКТМО __________________________________________________________________.

Сведения о земельном участке:

кадастровый (условный) номер;

местонахождения.

     Уведомление    о   решении,  принятом  по  результатам  рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить:

_________________________________________________________________________

     почтой    (указывается    почтовый   адрес),  по  электронной  почте

________________________________________________________________________.

(указывается адрес электронной почты) либо вручить лично)

Приложение:

_________________________________________________________________________

   (документы,  прилагаемые  к  заявлению  с указанием их наименований,

_________________________________________________________________________

реквизитов и количества листов каждого документа)

____________________________________         "____"______________ 20__ г.

(Ф.И.О., подпись, печать заявителя           (дата составления заявления)

    (при наличии печати)

     Настоящее  заявление  и  прилагаемые  к  нему  документы  проверены,

принято   решение  об  их  направлении  на  рассмотрение  в  министерство

сельского хозяйства и рыбной промышленности Астраханской области:

____________________________________         "____"______________ 20__ г.

   (Ф.И.О., должность, подпись               (дата принятия решения)

  должностного лица органа местного

     самоуправления муниципального

     района Астраханской области,

уполномоченного на проверку заявления)

     Настоящее  заявление  и  прилагаемые  к  нему документы поступили на

рассмотрение  в  министерство сельского хозяйства и рыбной промышленности

Астраханской области:

____________________________________         "____"______________ 20__ г.

     (Ф.И.О., должность, подпись             (дата принятия заявления)

   должностного лица министерства

    сельского хозяйства и рыбной

промышленности Астраханской области,

принявшего заявление и документы)