Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению министерства
сельского хозяйства и рыбной промышленности
Астраханской области
от 23.04.2018 N 12

                        _________________________________________________

                        (должность, ФИО должностного лица органа местного

                        _________________________________________________

                        самоуправления муниципального района

                        _________________________________________________

                        Астраханской области,  уполномоченного  принимать

                        _________________________________________________

                        заявления на получение субсидии)

                        от ______________________________________________

                        (полное   наименование,  ИНН,   ФИО  руководителя

                        _________________________________________________

                        заявителя - юридического  лица  или  ФИО

                        _________________________________________________

                        заявителя физического лица)

                        _________________________________________________

                        адрес регистрации по месту жительства:

                        _________________________________________________

                        (в    отношении     руководителя   заявителя -

                        _________________________________________________

                        юридического  лица  или   заявителя - физического

                        ________________________________________________,

                        лица)

                        паспорт: серия __________________________________

                        N _______________________________________________

                        выдан ___________________________________________

                                                 (кем)

                        _________________________________________________

                                             (когда)

            Заявление о предоставлении субсидии

     Прошу предоставить мне субсидию ____________________________________

                                          (наименование субсидии)

_________________________________________________________________________

в целях возмещения затрат по направлению ________________________________

_____________________________________________ (далее - субсидия).

     Подтверждаю, что на дату подачи настоящего заявления _______________

____________________________________:

(наименование или ФИО заявителя)

     - ______________________ сельскохозяйственным товаропроизводителем в

       (является / не является)

соответствии со  статьей 3  Федерального закона от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О

развитии сельского хозяйства";

     - ________________ организацией или индивидуальным предпринимателем,

    (является / не является)

отвечающим   требованиям,   установленным частью 2 статьи 11 Федерального

закона от 29.12.2006 N 264-ФЗ "О развитии сельского хозяйства";

     - _____________ неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов,

     (имеет / не имеет)

пеней,   штрафов,   подлежащих уплате в соответствии с  законодательством

Российской   Федерации   о   налогах и сборах, в размере, превышающем 100

рублей,  срок  исполнения которой наступил более чем за три месяца до дня

обращения за получением субсидии;

     - ___________________________ соглашение о реструктуризации долгов в

соответствии  с   Федеральным законом от 09.07.2002 N 83-ФЗ "О финансовом

оздоровлении сельскохозяйственных товаропроизводителей" _________________

________________________________________________________________________;

(дата и N соглашения о реструктуризации долгов, при его наличии)

     -  не  находится  в  процессе реорганизации, ликвидации, банкротства

(для заявителей - юридических лиц);

     -    не    прекратил    деятельность    в  качестве  индивидуального

предпринимателя (для заявителей индивидуальных предпринимателей);

     -  не  является  иностранным  юридическим  лицом, а также российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     -  не  имеет просроченной задолженности по заработной плате за два и

более календарных месяца;

     -  в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и

законодательством  Астраханской  области, представлена отчетность о своем

финансово-экономическом    состоянии    за   последний  отчетный  период,

предшествующий  дате  обращения  за  получением  субсидии (за исключением

получателей    субсидий,  которые  начали  хозяйственную  деятельность  в

текущем отчетном периоде);

     - __________________________ благополучным по особо опасным болезням

       (является / не является)

животных  и (или) по заболеванию бруцеллезом (заполняется заявителями при

обращении  за   предоставлением субсидий, условием предоставления которых

является благополучие по особо опасным болезням животных и по заболеванию

бруцеллезом).

     Подтверждаю также, что на дату подачи настоящего заявления _________

_______________________________ не являлся получателем средств из бюджета

(наименование или ФИО заявителя)

муниципального   района   Астраханской   области  из которого планируется

предоставление субсидии на основании иных муниципальных правовых актов на

цели, указанные в настоящем заявлении.

     Обязуюсь        обеспечить     достижение    значений    показателей

результативности  использования  субсидии,  установленных  в соглашении о

предоставлении субсидии.

     Согласен    на    осуществление    органом  местного  самоуправления

муниципального  района  Астраханской области, предоставляющим субсидию, и

органом  муниципального  финансового  контроля  в отношении меня проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Уведомляю о том, что _______________________________________________

                                  (наименование или ФИО заявителя)

______________________________ инвестиционный проект, включенный в реестр

(реализуется / не реализуется)

инвестиционных проектов, реализуемых на территории Астраханской области в

соответствии  с   Законом Астраханской области от 27.09.2017 N 55/2017-ОЗ

"Об   отдельных   вопросах   осуществления   инвестиционной   политики на

территории Астраханской области". _______________________________________

          (наименование инвестиционного проекта, при его наличии)

_________________________________________________________________________

     Гарантирую,   что  информация  (сведения),  изложенная  в  настоящем

заявлении  и  прилагаемых к нему документах, достоверна, полна, актуальна

и    оформлена   надлежащим  образом.  С  нормативными  правовыми  актами

Российской  Федерации  и  Астраханской  области,  регулирующими порядок и

условия  предоставления  субсидии,  ознакомлен, их содержание и смысл мне

понятны,  обязуюсь  выполнять установленные ими требования. Об уголовной,

административной  и  гражданско-правовой ответственности за представление

заведомо  недостоверной информации (ложных сведений), документов, а также

нарушение  целей,  порядка и условий предоставления субсидии мне известно

______________________________.

(подпись, расшифровка подписи)

     В    соответствии со    статьей  9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие ___________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                     Астраханской области)

на   автоматизированную,  а также без использования средств автоматизации

обработку   моих   персональных     данных, а именно совершение действий,

предусмотренных   пунктом 3   статьи 3 Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, предоставленными мной  в

целях  получения субсидии. Настоящее согласие действует со дня подписания

настоящего заявления.

      Также даю свое согласие на осуществление __________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления муниципального района

                      Астраханской области)

проверок достоверности сведений и документов, представленных мной в целях

предоставления  субсидии.  Настоящее согласие действует со дня подписания

настоящего заявления.

     Прошу перечислить причитающуюся мне сумму субсидии на счет:

_________________________________________________________________________

 (указывается счет в учреждении Центрального банка Российской Федерации

                       или кредитной организации)

      Сообщаю реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование и организационно-правовая форма получателя _________________

________________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

банк ___________________________________________________________________;

БИК ____________________________________________________________________;

ОКТМО __________________________________________________________________.

     Уведомление   о   решении,   принятом   по результатам  рассмотрения

настоящего заявления, прошу направить: __________________________________

               (почтой (указывается почтовый адрес), по электронной

_________________________________________________________________________

    почте (указывается адрес электронной почты) либо вручить лично)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

_________________________________________________________________________

    (документы, прилагаемые к заявлению с указанием их наименований,

                            реквизитов и

_________________________________________________________________________

                количества листов каждого документа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________

___________________________________          "______" ___________ 20__ г.

(Ф.И.О., подпись, печать заявителя           (дата составления заявления)

    (при наличии печати)

___________________________________

___________________________________

___________________________________          "______" ___________ 20__ г.

(Ф.И.О., должность, подпись                     (дата принятия заявления)

должностного лица органа местного

самоуправления муниципального района

Астраханской области, принявшего

заявление и документы