Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 25 мая 2018 г. N 39

Приложение N 1
к административному регламенту

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                        _________________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                        документ,   удостоверяющий   личность   заявителя

                        (законного представителя) _______________________

                        серия ____________ N __________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                          (кем и когда выдан)

                        место рождения: _________________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места жительства:__________________________

                        _________________________________________________

                        адрес места пребывания (фактического проживания):

                        _________________________________________________

                        телефон (адрес электронной почты)

                        ________________________________________________,

                        действующий в интересах _________________________

                                           (Ф.И.О., дата, место рождения)

                        документ,  подтверждающий  полномочия   законного

                        представителя ___________________________________

                        _________________________________________________

                        серия _________ N ____________________ документа

                        выдан ___________________________________________

                        _________________________________________________

                                     (кем и когда выдан)

         ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ (УСЛУГ)

   N _______________ от " _______ " ____________________ 20 _____ года

    Прошу предоставить мне следующую государственную услугу (услуги):

N п/п	Код услуги	Вид государственной услуги (услуг)
1.		Наименование государственной услуги (услуг): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Льготная категория __________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): _______________________ ___________________________________________________________________________
2.		Наименование государственной услуги (услуг): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Льготная категория __________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________ _____________________________________________________________________________
3.		Наименование государственной услуги (услуг): ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Льготная категория __________________________________________________________ Дополнительная информация (основание предоставления): ________________________ ___________________________________________________________________________

  Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю следующие

                    сведения о составе семьи:*

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Место рождения

     * Данный раздел заполняется только в случае, если это  предусмотрено

постановлением о предоставлении государственной услуги (услуг).

   Лицевые счета, открытые в ресурсоснабжающих и жилищных организациях,

                    а также в расчетных центрах:*

N п/п	Наименование ресурсоснабжающей, жилищной организации, расчетного центра	N лицевого счета

     *  Данный   раздел   рекомендуется   к  заполнению  для  организации

информационного  обмена  с ресурсоснабжающими, жилищными организациями, а

также  расчетными  центрами,  в  целях получения информации об отсутствии

(наличии)  задолженности  для  предоставления  субсидии  или  компенсации

расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг.

           Причитающиеся мне выплаты прошу перечислять через:

	почтовое отделение
		(номер почтового отделения)
	кредитную организацию
		(наименование банка, филиал, лицевой счет)

     Мною    подтверждается    достоверность   сведений,  содержащихся  в

заявлении    и  документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден  об

ответственности  за  предоставление  ложной  информации  и  недостоверных

(поддельных)  документов. Уведомлен о допустимости обработки персональных

данных  органом  (учреждением),  предоставляющим  государственную  услугу

(услуги),  необходимых для предоставления государственной услуги (услуг),

в  соответствии  с п. 4 ч.1 ст. 6 Федерального закона 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О    персональных    данных",   а  также  об  обеспечении  этим  органом

(учреждением)  принятия  необходимых  мер  (правовые,  организационные  и

технические) для защиты персональных данных в процессе обработки.

     В  случае  возникновения  обстоятельств, влияющих на право получения

государственной    услуги   (услуг),  обязуюсь  в  срок,  предусмотренный

законодательством  Российской  Федерации и Астраханской области, сообщить

о них.

     О    принятом  решении  прошу  меня  проинформировать  путем  выдачи

уведомления:

на руки		направить по почте		направить по электронной почте
				адрес эл. почты: ________________________

        Для назначения государственной услуги (услуг) предоставляю

                         следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов

____________________     ________________________________________________

 подпись заявителя               Ф.И.О. заявителя полностью

Заявление и документы принял ____________________________________________

               (должность, Ф.И.О. специалиста) (дата принятия документов)

                         Расписка-уведомление

о принятии заявления и документов _______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

         Для назначения государственной услуги (услуг) приняты

                         следующие документы:

N п/п	Код	Наименование документов	Количество документов	Количество листов
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_

Заявление принято и зарегистрировано под N ___ от __________ специалистом

_____________________     _______________________________________________

(подпись специалиста)            (Ф.И.О. специалиста полностью)